高频超声在新生儿十二脂肠梗阻性疾病诊断中的价值

摘要

背景与目的：先天性十二指肠梗阻是新生儿期常见的急腹症和消化道畸形，是胚胎期发育异常所致，多为小儿先天性全身畸形综合症的一部分。主要病因包括十二指肠闭锁或狭窄、环状胰腺和肠旋转不良及一些少见病如十二指肠重复畸形、十二指肠前门静脉等。此症对小儿的生长发育有极大的威胁，及早的明确梗阻部位及梗阻原因对手术时机、术式的选择及预后评估有重要的临床价值。以往由于检查设备及技术等原因，术前明确病因及梗阻部位有一定困难。尽管早在18世纪就已经认识到十二指肠闭锁、狭窄和环状胰腺，但是直到20世纪，先天性高位肠梗阻都很少有治疗成功的病例。Calder在1733年第一次报道了十二指肠闭锁。Corde于1901年描述了该先天性缺损的典型临床表现，而法国的Vidal和荷兰的Ernst分别于1905年和1914年成功的进行了外科手术修复。到1929年，Kaldor确认文献报道的十二指肠闭锁病例有250例，但是1931年Webb和Wangensteen的综述中提到只有9名存活者。与此形成鲜明对比的是，由于术前诊断率的提高、手术方式的完善及监护设施的不断进步，本病的治愈率明显提高，现代外科技术已使存活率超过95％。先天性十二指肠梗阻可严重影响患儿的生命健康，通过早期诊断、积极的术前准备、选择合理的手术方式及良好的术后营养支持和护理，可以取得较好的效果。目前诊断十二指肠梗阻的主要依据有腹部平片、消化道造影、钡灌肠、CT及超声检查等。X线检查可以根据“双泡征”判断十二指肠梗阻，并可根据十二指肠泡或胃泡的大小可直接反映梗阻的严重程度，即十二指肠完全梗阻时，梗阻近端十二指肠首先积气、积液，被动扩张，而后才引起胃的扩张；梗阻远端充气征也可作为判断梗阻程度的一个指标，理论上完全性梗阻远端无积气，完全性梗阻远端总有或多或少的积气，但腹部平片因患儿剧烈呕吐或胃肠减压等因素影响，阳性率并不高。上消化道钡餐造影除十二指肠闭锁多于梗阻端表现为较光滑的圆顶状外，其他各种病因与其所致的梗阻端形态之问存在较大的交叉性。尤其肠旋转不良，其梗阻端形态表现各种各样，有些甚至看不到明显的梗阻征象。此单凭梗阻端形态并不能作出十二指肠梗阻的病因诊断，还应结合其他征象和临床表现加以分析。在梗阻严重时，常因钡剂通过缓慢而出现误诊。泛影葡胺造影则因其加快肠管的蠕动排空而出现假阴性。钡灌肠检查因为钡剂的重力作用和盲肠位置的不固定性而存在假阴性。CT检查可以比较直观的反映十二指肠壁及周围组织的情况、在充盈对比剂的情况下亦可充分显示肠腔内的情况。可根据十二指肠扩张远端狭窄形成的“乳头征”较准确的判断梗阻位置。CT检查与上消化道造影相似，在梗阻严重时因造影剂通过缓慢而对病情的判断有限制，而且CT检查存在较大的辐射性，为静态图像，对动态观察肠管及周围血管走行、肠管蠕动有一定的局限性。超声扫查的优点在于诊断的快捷、准确，可以动态观察肠管蠕动及血管走形，快速诊断，且超声检查无创、无需特殊准备，避免了放射线及钡剂滞留可能造成的不良影响。是一种安全有效的检查。本文回顾性分析了我院经手术证实的十二指肠梗阻的新生儿超声检查资料，旨在探讨高频超声在新生儿十二指肠梗阻不同病因及不同梗阻部位诊断中的应用价值。
　　 资料与方法：
　　 1.临床资料收集山东大学齐鲁儿童医院自2003年1月至2010年8月的113例十二指肠梗阻患儿，其中早产儿23例，男81例，女32例，男：女2.5:1，年龄为出生后1小时至31天。临床症状均有不同程度的呕吐，多发生于生后1天至1周左右，呕吐物起始为乳汁样，后为黄绿色。15例为产前发现十二指肠梗阻，生后即来医院就诊。
　　 2.仪器设备与检查方法超声仪器为Philips HDI5000和Philips iU22，使用高频探头L12-5，频率为8-12MHz。所有患儿检查前均需充盈胃腔，检查顺序为自贲门开始，沿胃底、胃体、幽门、十二指肠球部、降部、水平部升部至十二指肠空肠交界、空回肠、大肠依次扫查。重点扫查胃及十二指肠全程，观察胃腔充盈和十二指肠积液扩张及蠕动情况，并根据十二指肠的形态走行及周围组织的毗邻关系来判断梗阻部位,寻找梗阻原因.
　　 结果：
　　 1.在113例中，106例高频超声诊断为新生儿十二指肠梗阻。
　　 2.所有梗阻患儿的二维超声梗阻征象大致相同，均显示胃腔充盈，幽门持续开放，梗阻近端十二指肠积液扩张，并有频繁的逆蠕动；梗阻远端肠管萎瘪，肠腔内充气明显减少或无充气。
　　 3.梗阻部位不同，十二指肠扩张范围不同；梗阻时间及梗阻程度不同，十二指肠积液扩张程度也不同。
　　 4.高频超声对本组患儿梗阻部位的判断中，有92例与术中所见一致。
　　 5.不同梗阻原因的超声图像表现：61例经超声诊断为肠旋转不良的患儿均显示肠系膜上动脉(superior mesenteric artery SMA)与肠系膜上静脉(superior mesenteric vein SMV)位置关系异常，SMV绕SMA旋转并系膜旋转形成“靶环征”。29例膜式狭窄患儿均见梗阻处膜状物，并随肠管蠕动呈“风袋样”改变。膜状物可位于十二指肠任何部位，蠕动时偶可见液体通过。4例闭锁患儿超声检查示十二指肠梗阻处肠管突然变细，动态观察近端管腔扩张，远端管腔萎瘪，无液体通过，且管腔内不含气体，呈一盲端。12例环状胰腺患儿超声检查示十二指肠降部扩张肠管管腔突然变细，周围有胰腺组织环绕。
　　 结论：不同病因的十二指肠梗阻超声表现存在着梗阻的共性，但又有各自特异的超声表现，在新生儿十二指肠梗阻的原因和部位诊断中高频超声有着重要的诊断价值，这对于临床手术时机、术式及预后评估十分重要。高频超声可作为新生儿十二指肠梗阻的首选检查方法。