皮肌炎的临床与病理学特点及肌组织中浆细胞样树突状细胞的病理学研究

摘要

本文对皮肌炎的临床与病理学特点及肌组织中浆细胞样树突状细胞的病理学进行了研究。本研究分为两个部分：
　　 第一部分：皮肌炎34例临床及肌肉病理学分析。
　　 背景：皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一组骨骼肌及皮肤同时或相继受累的系统性炎症性病变[1]，可在任何年龄发病，女性多于男性。根据临床表现的不同，Dalakas将本病分为三个亚型[2]：①多数患者表现为进行性的肌无力及特异的皮肤损害，肌肉活组织检查显示典型皮肌炎病理学改变（包括：束周萎缩、凿空样纤维、肌束膜血管周围炎等），为典型肌病性皮肌炎(myopathic dermatomyositis，MDM)；②部分患者皮损较典型但缺乏炎性肌病的症状及病理学改变，称为轻微肌病性皮肌炎（dermatomyositis sine myositis，DSM）；③少数患者有肌无力主诉且肌活检显示束周萎缩等典型的皮肌炎肌肉病理改变，但经临床查体并无皮损表现，称为轻微皮炎性皮肌炎(dermatomyositis sine dermatitis，DSD)，此型在临床方面极易与多发性肌炎(polymyositis，PM)相混淆，需行肌肉活组织检查以确诊。论文本部分内容总结DM（包括MDM，DSM，DSD）患者的临床表现与肌肉病理学特点，提高临床医师对本病不同临床亚型的认识。
　　 目的：回顾性分析我科近三年来通过肌肉活组织检查诊断的34例DM的临床资料，并总结本病的肌肉病理学特点，提高临床医师对DM不同临床亚型的认识，避免漏诊和误诊。
　　 方法：回顾性分析我科于2005年8月至2009年12月通过肌肉活组织检查收治的34例DM患者的临床资料，总结本病的主要临床及肌肉病理学特点。全部标本行苏木素-伊红(HE)、改良Gomori三色(MGT)、还原型辅酶Ⅰ四氮唑还原酶(NADH-TR)、琥珀酸脱氢酶(SDH)、细胞色素C氧化酶(COX)、SDH/COX双染、高碘酸Schiff反应及油红“O”染色；对6例具有血管周围炎症细胞浸润的标本行免疫组织化学（抗CD3、CD4、CD8、CD20、CD45RA及CD45RO）染色。
　　 结果：男性10例，女性24例，男女之比为1：2.4；发病年龄6至72岁，平均40±20.2岁；病程1至36个月，平均6.3±8.6个月。28例患者有皮肤改变；30例有明确的近端肌无力；16例患者出现肌肉及关节的疼痛或压痛。8例患者发病时有发热病史。31例行血清肌酸激酶(CK)检测，26例升高。11例患者行血清风湿系列检测，7例抗核抗体(ANA)阳性。16患者行肌电图(EMG)检测，12例单纯肌源性损害，3例单纯神经源性损害，1例肌源性合并神经源性损害。肌肉活组织检查病理示：25例可见典型束周萎缩，伴肌束膜明显增宽，萎缩区域肌纤维的组织化学及酶组织化学染色具有如下特点，即HE染色呈嗜碱性，NADH酶活性升高、SDH酶活性升高、COX酶活性降低，3例SDH/COX双染可见蓝纤维，4例束周萎缩区域脂滴含量轻中度增多（2例于活检前应用糖皮质激素治疗），11例束周萎缩区域肌纤维糖原含量增多，9例糖原含量减少，5例束周肌纤维与肌束中央肌纤维相比糖原含量无明显改变；5例为不典型束周萎缩，但于肌束周边可见小群坏死或再生纤维；14例可见束周凿空样纤维；12例可见束周毛细血管明显扩张，1例肌束膜内小血管呈纤维素样坏死改变，17例可见血管周围炎，主要为CD4+T细胞及B细胞，6例炎症细胞呈小灶性分布于肌内膜；4例肌组织大致正常或病理改变轻微。结合临床及肌肉活组织检查结果，24例为典型MDM，4例为DSM，6例为DSD。
　　 结论：⑴皮肤改变和四肢近端肌无力是DM的典型临床表现，不同的临床症状组合构成了典型MDM、DSM、DSD三个临床亚型，血清CK及EMG检测是本病重要的辅助检查，行肌肉活组织检查可明确诊断。⑵多数具有明显肌力减退的DM患者肌组织束周萎缩较典型，诊断不难；少数患者束周萎缩不典型，但于肌束周边可见小群坏死或再生纤维，结合典型的皮损表现可明确诊断；DSM患者肌肉病理改变轻微，明确诊断需要结合临床皮损表现。⑶典型DM的束周萎缩肌纤维的组织化学及酶组织化学染色具有一定的特征性，反映了该部位肌纤维的代谢异常及线粒体功能障碍，病变严重者肌束中央的肌纤维亦受到累及。⑷本病血管周围浸润的炎症细胞类型反应了本病是以体液免疫反应异常为主而导致的自身免疫性疾病。
　　 第二部分：皮肌炎肌组织中浆细胞样树突状细胞的病理学特点。
　　 背景：DM是一组骨骼肌及皮肤相继或同时受累的系统性炎症性病变。多数研究认为本病由CD4+T细胞和B细胞介导产生抗体和补体，并沉积于肌组织毛细血管壁，使受累血管狭窄或闭塞，并由缺血导致束周萎缩的形成和局灶性肌纤维的丢失[1，3]。然而，目前有下述两个问题尚未得到解决：①未发现毛细血管壁上的靶抗原[4]；②实验性缺血性肌病的动物模型表明肌束中央的肌纤维比束周肌纤维更易发生缺血性病理改变[5]。因此，这一理论假说尚不能够完全阐明DM的发病机制。进来，国外有研究[6]已经在本病的肌肉组织中发现了浆细胞样树突状细胞(pDC)的浸润，并发现pDCs产生的Ⅰ型干扰素（包括α及β干扰素，而非γ干扰素）与DM的发病可能有密切关系，但国内尚未见相关报道。论文本部分内容通过组织化学及免疫组织化学技术，在DM肌活检组织中尤其是在宽大的肌束膜内的血管周围发现了较多pDC的浸润，并结合此细胞的功能及其在病变肌组织内的分布特点探讨其病理学意义。研究目的：研究DM肌组织中pDC的形态及分布特点，结合此细胞的功能及其在病变肌组织内的分布特点探讨其病理学意义。
　　 方法：对30例DM患者肌活检标本（24例MDM及6例DSD）行HE染色、抗CD68分子及抗CD303分子免疫组织化学染色；选取具有灶性炎症细胞浸润的25例PM标本作为对照。
　　 结果：30例DM中，17例可见肌束膜内血管周围炎，6例于肌内膜可见灶性炎症细胞浸润。免疫组化染色示，19例在肌束膜及血管周围可见较多巨噬细胞浸润；20例可见较多pDC浸润，其中，15例此细胞仅位于宽大肌束膜内血管周围的灶性炎细胞区域，3例仅位于肌内膜灶性炎症细胞区域，2例pDC在上述两个部位均存在。25例PM患者的主要病理改变为坏死、再生纤维及灶性炎症细胞浸润，免疫组化染色在灶性炎症细胞区域未发现或仅见少量散在pDC的浸润。
　　 结论：在PM肌组织中未发现或仅见少量散在pDC的浸润，而在DM肌组织内可见显著pDC的浸润，其主要在宽大肌束膜内的血管周围分布的特点提示pDC可能与本病束周萎缩的形成有关。