多系统损害对慢性收缩性心力衰竭住院病人临床进展及短期预后的影响

摘要

背景：
　　慢性收缩性心力衰竭是一个全世界范围的公共健康问题,是各种心脏器质性疾病的终末期病变,且为导致患者住院和死亡的主要疾病之一。尽管过去几十年中心力衰竭的诊断和治疗均取得了重大进展,该病的发病率及患病率仍在持续上升,死亡率仍然居高不下。大多数慢性收缩性心力衰竭病人合并有其它系统慢性疾病,并明显影响其预后。随着临床诊断治疗技术的进展,心力衰竭的心血管死亡率较以往有明显下降,与此同时非心血管病性死亡在死亡病例中所占比例日趋增加。同时治疗这些合并症对改善心力衰竭病人的转归和预后具有十分重要的作用。尽管慢性收缩性心力衰竭与多系统功能损害之间相互作用存在已被广大临床工作者广泛认识并接受,且其与单系统的功能损害之间的相互作用已有相当充分的研究证据,关于慢性收缩性心力衰竭与多系统损害之间关系,尤其多系统功能损害对心力衰竭临床病程进展及短期甚至长期预后影响的研究却相对较少。对于此方面的确切研究数据不仅对住院期间病人的合理治疗具有重要作用,对改善其长期预后也至关重要。
　　目的：
　　本研究旨在通过建立结构方程探索慢性收缩性心里衰竭发展过程中多系统功能之间的复杂的相互关系,并证实此相互关系在心力衰竭病情进展及治疗转归中的重要作用。
　　方法：
　　入选病人及数据采集
　　收集2000年1月1日～2011年5月31日在我院心内科住院的出院诊断为慢性心力衰竭的患者的住院病历。年龄≥18岁,左室收缩功能减低(左室射血分数＜50%)的患者纳入本研究。对于多次入院治疗的患者,随机选取一次住院病历纳入,其余均剔除。所有入选患者的详细临床资料均被收集。
　　数据分析：
　　1.基础数据分析
　　分别按照年龄、NYHA分级及病因对基础资料进行分组。按照年龄将慢性收缩性心力衰竭患者分为两组:(1)高年龄组(≥65岁)；(2)低年龄组(＜65岁)。按照NYHA分级分为两组:(1)NYHAⅣ级组;(2)NYHAⅡ/Ⅲ级组。按照病因分为两组:(1)缺血性心脏病组；(2)非缺血性心脏病组。按三种分组方法分别进行分析,计量资料以均值±标准差或中位数(四分位数)表示,采用t检验或Kolmogorov-Smimov Z检验；计数资料以频数(百分比)表示,采用卡方检验或Fisher精确检验。
　　2.结合心力衰竭理论知识,建立结构方程。
　　首先采用探索性因子分析从临床指标中提取潜变量,然后采用一种分析测量变量与潜变量之间关系假设的统计模型,即结构方程模型(SEM)验证所建立的理论模型。由于本研究所涉及的数据具有多维、非正态及多重共线性等特点,适合采用偏最小二乘法(PLS)为建立结构方程的算法,即PLS路径模型。最后,采用二元logistic回归分析探索慢性收缩性心力衰竭住院病人院内死亡率的相关因素,从而验证短期预后相关危险因素与PLS路径模型所得结果是否相符。
　　采用SmartPLS2.0M3版建立结构方程模型,采用SPSS16.0进行基础数据的分析及探索性因子分析、二元logistic回归分析。
　　结果：
　　1、基础分析结果
　　共890例患者进入该研究,其平均年龄为59.44±15.2岁。在所有患者中,614(69%)人为男性,443(49.8%)人有冠心病史,586(65.8%)人服用p受体阻断剂,768(86%)服用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂(ACEIs/ARBs)。
　　2、PLS路径模型结果
　　年龄是慢性收缩性心力衰竭最主要的危险因素,冠心病和心肌病为其主要基础心脏疾病,NYHA分级是慢性收缩性心力衰竭病人住院期间的用以病情评估及药物治疗最主要的心功能指标。
　　从模型可见心功能与系统损害之间存在明显的的相互关系。心功能的恶化对以肝功能和。肾功能为代表的系统损害具有明显影响,心功能减低时,肝功能和肾功能明显恶化(β=0.24,p＜0.001),同样,其他系统的功能状态对心功能也有显著作用(β=0.31,p＜0.001),此模块中的指标对心功能具有明显的正性保护作用,其降低可引起NYHA分级和ACC/AHA分期等级的升高及INEF的下降。此外,其他系统的损害对一般用药具有负性作用,体现出其恶化对用药的限制,而良好的基础状态则对一般用药呈现出正性作用。PLS路径模型显示出心功能恶化与多系统损害之间存在一个明显的恶性循环。
　　3.多因素logistic回归分析结果
　　共有29名患者在住院期间死亡,院内死亡率为3.3%。在院内死亡率的多因素logistic回归分析中,血钠浓度、天冬氨酸转氨酶(AST)、淋巴细胞百分率(LYM%)进入模型(表6),估测的肾小球滤过率(eGFR)(OR=4.147,p＜0.001)及丙氨酸转氨酶(ALT)(OR=3.404,p=0.01)在单因素分析中与院内死亡率显著相关,但未能进入多因素分析模型。该结果与PLS结构模型的分析结果相一致。
　　结论：
　　心功能不全与多器官功能损害之间的相互作用在慢性收缩性心力衰竭住院病人的临床进展、治疗具有关键作用,并对其短期预后产生明显影响。维持稳定的基础状态在慢性心力衰竭住院病人的治疗中起着至关重要的作用。

目录

文摘

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前言

资料与方法

结果

讨论

结论

创新性和局限性

附表

附图

参考文献

致谢

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