宫颈细胞学结果轻度异常的临床病理意义及处理方式的探讨

摘要

背景；近年来的研究统计显示宫颈癌的发病率逐年递增，且明显趋于年轻化，严重危害女性的身体健康。如何规范化筛查宫颈癌并在早期予以干预，阻止其发生、发展，是当今妇科领域广泛关注的议题。在“三阶梯”诊断方案中宫颈液基细胞学检查(TCT)是目前临床公认行之有效的宫颈癌初筛方法；阳性结果中以轻度异常最为常见(包括不能明确意义的不典型鳞状细胞ASCUS、不能除外高度鳞状上皮内病变的不典型鳞状细胞ASC-H、低度鳞状上皮内病变LSIL，以及补充诊断为发现少量非典型细胞Few ASC)，其病理结果涵盖了良性反应性改变、宫颈上皮内瘤变(CIN)和宫颈癌。近年来国内外研究者们对收集的大量临床资料进行了统计分析，但是，对如何更有效地筛查、处理此类病例，仍未形成统一认识，值得继续深入研究。
　　 目的：探讨宫颈细胞学结果轻度异常(ASCUS、ASC-H、LSIL、Few ASC)病例的临床病理意义及目前处理方式的合理性。
　　 方法：以2011年3月至2012年2月在山东大学齐鲁医院及济南市第四人民医院阴道镜室接受阴道镜检查的病例为研究对象，选出其中宫颈细胞学结果为轻度异常者，先检测高危型HPV DNA，再行阴道镜检查，对镜下可疑病灶进行定位活检，对有活检指征而未发现可疑病灶者行宫颈四象限多点活检和/或ECC检查。以组织病理学结果为最终诊断，随访患者下一步临床处理方式及预后，分析宫颈细胞学轻度异常在诊断、治疗宫颈病变中的临床意义。
　　 结果：2011年3月至2012年2月在山东大学齐鲁医院及济南市第四人民医院阴道镜室行阴道镜检查的病例共1135例，其中宫颈细胞学检查轻度异常者472例(占41.59％)，包括ASCUS237例，ASC-H28例，LSIL153例，Few ASC54例。年龄最大75岁，最小20岁，平均40.78岁，30-49岁为最高发病年龄段，占72.04%。宫颈活检病理年龄分析显示平均年龄CINⅠ为37.35岁；CINⅡ为37.84岁，CINⅢ为42.58岁；宫颈癌为45岁。宫颈癌平均年龄比低级别CIN大8岁左右。
　　 472例进行HR-HPV HCⅡ检测，阳性187例，阴性285例。阳性组全部阴道镜下活检，病理结果炎症84例，CINⅠ43例，CINⅡ26例，CINⅢ30例，宫颈癌4例，阴性组阴道镜活检134例，病理结果炎症94例，CINⅠ23例，CINⅡ者11例，CINⅢ6例，宫颈癌0例，CIN检出率(14.04%)明显低于HR-HPV阳性组(52.94%)，宫颈癌HR-HPV阴性预测值为100%。炎症、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、宫颈癌各组HR-HPV阳性率分别是47.19%、65.15%、70.27%、83.33%、100%。HR-HPV检出率随宫颈病变级别的升高而增加。
　　 321例行镜下宫颈活检术，其中宫颈外观光滑91例，轻度“糜烂”76例，中度“糜烂”70例，重度“糜烂”39例，其他(宫颈囊肿、肥大、赘生物)45例，比较各组中CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ例数及所占比例，提示不同宫颈外观与各级别CIN的检出率差异无统计学意义。共检出CIN139例，高级别CIN(CINⅡ、CINⅢ)73例，其中ASC-H组CIN、高级别CIN检出率分别为50%(14/28)、35.71%(10/28)，明显高于ASCUS、LSIL及Few ASC组。阴道镜拟诊炎症191例，CINⅠ78例，CINⅡ31例，CINⅢ20例，宫颈浸润癌1例。宫颈活检病理炎症178例，CINⅠ66例，CINⅡ37例，CINⅢ36例，宫颈浸润癌4例。阴道镜检查对CIN诊断的敏感度为67.63%(94/139)、特异度为82.02%(146/178)。阴道镜拟诊与宫颈活检结果总符合率为66.36%。阴道镜检查同时存在过度诊断和诊断不足的可能。
　　 随访情况：对未做宫颈活检及组织病理学结果为炎症者建议不采取治疗，6月后复查TCT。CINⅠ中45例予以药物治疗并建议6月后复查TCT，21例门诊行LEEP治疗，CINⅡ行LEEP术37例，CINⅢ行LEEP术36例，宫颈浸润癌住院手术4例。LEEP前后病理诊断相同73例(77.66%)，级别下降14例(14.90%)，级别上升7例(7.44%)。结果提示：阴道镜下活检仍具有一定的局限性，有选择性的进行LEEP术可以提高诊断的准确率。
　　 结论：1.宫颈外观与宫颈病变级别无关。2.宫颈细胞学结果轻度异常的病理结果范围广泛，其中ASC-H患者宫颈癌及癌前病变发生率较高。3.Few ASC可能是宫颈癌及癌前病变的最初预警，应予以重视。3.HR-HPV阴性预测值高，其检出率随宫颈病变级别的升高而增加。HP V-DNA检查是细胞学轻度异常的有效分流措施。5.阴道镜检查同时存在诊断不足和过度诊断的可能。6.LEEP宫颈锥切术可弥补阴道镜下活检诊断的不足，是目前处理宫颈癌前病变比较理想的方式。