临床路径和按病种付费对县级医院改革的效果研究

摘要

2009年底开始，为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的指导意见》和《关于公立医院改革试点指导意见》文件精神，坚持公立医院基本医疗的公益性方向，推进体制机制创新，世行贷款/英国赠款中国农村卫生发展项目（简称卫十一项目）在部分地区开展了“农村医疗机构临床诊疗技术优化和补偿机制改革试点工作”（简称试点工作），以寻找最佳的县级公立医院综合医疗改革模式。
　　 主要目的:通过收集卫十一项目两个试点医院和四个对照医院农村医疗机构临床诊疗技术优化和补偿机制改革工作相关数据，归纳其有益的经验及相关教训，并对干预效果进行全面评价。
　　 研究方法:选择了2所试点医院;根据与试点医院所在县的经济社会发展情况和医院各项情况接近的原则，选择4所对照医院。在汉滨区第一医院选取了自然临产阴式分娩、腹股沟斜疝、急诊剖宫产和计划性剖宫产、脑出血、脑梗塞、胆囊良性病变6个病种;在黔江区中心医院自然临产阴道分娩、计划性剖宫产、成人腹股沟斜疝、单纯性阑尾炎、胆囊良性病变、脑梗塞6个病种，进行评估。对2所试点医院和4所对照医院，分别调取了2010年1月1日-2011年7月10日，7个病种的住院病历。每所医院每个月每个病种选择10例患者（纳入临床路径管理的平产病例较多，按照每月12例抽样）;如果试点医院的某个病种纳入临床路径管理患者不足10例，则以同病种同处置未纳入的路径的患者补齐。
　　 此外，项目还采用了关键人物访谈法，访谈过程中记录笔记并且录音。访谈内容包括:临床路径的实施范围和效果，单病种医疗服务价格或医保定价的变化，配套的医院分配制度改革等。
　　 本课题资料采用定量分析方法和定性分析方法相结合的方式。对定量资料分析采用描述性统计分析，单因素统计分析。另外，为了平衡两比较组间的差异，采用倾向性得分匹配法来平衡两比较组间的差异，并利用双差法计算按病种付费补偿机制改革对县级医院优化临床路径规范诊疗技术的效果。对定性访谈资料分析通过整理归纳现场笔记以及录音来获得。
　　 研究的主要结果:纳入临床路径脑出血患者的治愈好转率提高最多50.87个百分点;相比于项目医院试点前后提高幅度均超过为50％;其次是脑梗塞患者。顺产、剖宫产、腹股沟疝、单纯性阑尾炎患者的治愈好转率没有变化。
　　 纳入临床路径的腹股沟疝、胆结石患者的住院费用呈下降趋势，而剖宫产、单纯性阑尾炎、脑梗塞、脑出血住院费用呈上升趋势。
　　 项目医院纳入临床路径的病种自付费用占住院费用的比例大多数呈下降趋势。
　　 项目医院纳入临床路径的单纯性阑尾炎、胆囊结石、腹股沟疝、剖宫产患者的住院天数呈下降趋势，脑出血呈上升趋势。
　　 两项目医院纳入临床路径患者的抗菌药物使用天数变化趋势不一致，其中汉滨区呈缩短趋势，而黔江区呈延长趋势。
　　 医院的信息系统建设和配套的医院分配制度改革等逐渐改革，医务人员对试点工作的积极性日渐提高。
　　 结论:1）医疗服务质量总体呈现上升趋势;个别病种的个别指标出现下降，与临床路径设计有关。2）患者费用负担得到一定程度下降，并趋于合理;医院效率有所提高。3）费用控制效果已初步显现，试点病种打包付费价格使医疗机构基本上都有一定水平的结余。4）配套开展医疗机构内部分配制度改革，是县级医院综合改革的必要条件和保障手段。5）“3+1”县级医院综合改革模式值得肯定。
　　 政策建议:1）充分发挥各地项目领导小组的作用，加强与各部门的协调工作。2)加强省级专家队伍组建和培训工作，以适应项目快速发展期的需求。3）对公众加强临床路径的宣传工作，提高居民对临床路径的认识。4）保护医院和医务人员的合理利益是试点医院实施临床路径工作的前提。5）遴选有资质、高水平的公司开发统一的HIS和临床路径软件供各地选用，并强化信息化管理手段。6）继续推行本项目的合作方式。7）扩大纳入路径管理和打包付费的病种，创造条件，积极向疾病诊断相关组(DRGs)过渡。

目录

声明

摘要

第一章 前言

第二章 文献综述

第三章 研究方法

第四章 研究结果与分析

第五章 讨论

第六章 结论及政策建议

第七章 主要创新和不足

参考文献

附录1

附录2

致谢

攻读学位期间发表的论文