改良股薄肌转移代外括约肌行肛门重建术治疗小儿肌原性大便失禁

摘要

背景目的:
　　 大便失禁是一种严重影响患儿生活质量的疾患，可对患儿的生长发育及社会人格发展造成极大干扰。对于保守治疗无效的控便失禁，其最终治疗方法往往是各种类型的肛门重建术。本文回顾性分析一组临床表现为大便控便失禁而行改良股薄肌转移代肛门外括约肌重建术治疗的病例。总结该术式临床疗效及患儿控便功能变化的结果，探讨该外科术式的临床效果及并发症的预防，提高临床对该类患儿的治疗水平，以期更好的改善患儿生活质量。
　　 方法:
　　 回顾性分析自2003年8月至2011年8月于山东大学第二医院小儿外科收治的45名行改良股薄肌代肛门括约肌治疗大便肌原性大便失禁的病例资料，围绕术前及术后大便临床表现进行临床病例分析。所有患者在术前均行详细病史询问，一般体格检查和神经肌电检查，肛肠测压，结肠传输试验，骨盆正位平片进行评价和评分;部分病例加做盆底肌MR。术后回访于门诊行肛肠测压，部分加做肛内超声检查。按照上述检查结果，对患儿行病因学分析，并依据术前病史及影像学检查和发病原因将入选病例分为四组:Ⅰ组为单纯外括约肌病损所致者;Ⅱ组为曾患有肠原性排便功能障碍行巨结（直）肠行经肛根治切除术者;Ⅲ组为曾患有肌原性排便障碍者行肛提肌加强术者;Ⅳ组为术前同时合并有肠原性及肌原性排便功能障碍者。病例的入选标准为术后复查时肛诊可扪及固定确实的转移股薄肌肌袢。所有入选病例术前术后均采用克利夫兰大便失禁程度评分系统进行评分并分级，并规定所有保留结肠造瘘者定义为完全性大便失禁评分为20分。最后按照其资料的分布及性质，对手术前后临床评分，肛门测压结果及功能分级应用IBM SPSS V19.0统计软件，手术前后的比较依据正态性分布情况选用配对t检验或者非参数检验，组间的比较采用依据正态性分布情况和方差齐性选用成组设计方差分析，两两比较采用LSD方法，或者非参数检验。检验水准为0.05。
　　 结果:
　　 1.一般资料:45例（男27女18）中得到随访者病例共35（男19例，女16例，男女之比为1.19∶1）随访率77.78％;年龄5岁-20岁，平均9.3岁。随访时间最短6个月，最长者87个月。其中26例随访通过门诊诊疗记录获得，9例通过电话随访获得。
　　 2.临床表现:
　　 术前:所有患儿每天都有污粪，排便次数较多5～10次/天，且对日常生活有较大影响。大部分患儿在便前可有便意，但大便急迫排出时控制不能。肛诊:所有患儿肛门松弛，外括约肌收缩差。有11例患儿于肛门口可查及粉红色直肠粘膜，肛管内有少量大便留存。
　　 术后随访结果示:Ⅰ组单纯外括约肌病损者5例因外伤行结肠造瘘的患儿在瘘口关闭后半年内控便功能明显好转，排便规律与外伤前无明显差异，仅在精力高度集中于非排便活动时有少量肛周污粪;Ⅱ组经肛巨结（直）肠根治术后者中术后初次随访时可有正常的排便规律，有9例患儿对液态和气态粪便控制不良，有粪便外渗;Ⅲ组曾行肛提肌加强术者在最末一次随访时有2例有较明显的控便能力;Ⅳ组曾合并有肠原性大便失禁及排便障碍的患儿术后仅有一例表示对控便效果表示满意。
　　 上述患儿中，有5例（Ⅱ组中有3例，Ⅲ组中有2例出现肛门狭窄，经肛门成形术松解肛周瘢痕后症状缓解）出现肛门狭窄。但当出现肛门狭窄导致便秘时，CCFS评分可显著降低。
　　 对于6例随访期超过5年的患儿，有5例于随访时获得社会接受的控便效果
　　 3.临床功能评分:
　　 Ⅰ组:单纯外括约肌病损者9例，术前排便功能评分为18.40±1.51，术后随访评分为5.30±2.83，优5例，良3例，差1例，优良率88.89％。Ⅱ组，曾患有肠原性排便功能障碍行巨结（直）肠行经肛根治切除术者共14例，术前排便功能评分17.80±0.94，术后随访评分为8.07±4.10，达优2例，良7例，差5例，优良率64.29％。Ⅲ组:曾行肛提肌加强术者共8例，术前排便功能评分结果18.11±0.60，术后随访评分8.67±3.12，达优2良3例，差3例，优良率62.50％。Ⅳ组术前曾合并有肠原性及肌原性排便功能障碍者术前评分18.43±1.52，术后评分平均11.71±3.77，达优1例，良0例，差者3例，优良率25.00％;四组组总优良率为65.71％。
　　 随访超过5年者共6例，仅其中1例评分为15分，临床表现效果较差;其余5例评分为10分以下，患儿及家属对临床疗效表示满意。
　　 手术前后肛门直肠测压结果显示肛管最大收缩压及肛管静息压在术前后有统计学差异，提示转移股薄肌主要引起肛管的压力变化;直肠静息压手术前后未见明显变化，提示股薄肌转移对直肠的影响可能不大。
　　 4.综合评价与统计学分析结果:手术后临床表现评分明显降低，与手术前相比具有统计学意义;肛门直肠测压结果显示肛管最大收缩压及肛管静息压在术前后有统计学差异，提示转移股薄肌主要引起肛管的压力变化;直肠静息压手术前后未见明显变化，提示股薄肌转移对直肠的影响可能不大。
　　 结论:
　　 1.改良股薄肌转移代肛门外括约肌行肛门成形术主要影响肛管压力变化，维持肛管的严密闭合有助于大便失禁的治疗。
　　 2.改良股薄肌转移代肛门外扩约肌治疗大便失禁可以取得较好的疗效，对于因单纯外括约肌病损所致的大便失禁效果最佳。
　　 3.改良股薄肌转移代肛门外扩约肌治疗大便失禁在术后长期随访仍可有较好临床效果，如再结合饮食调节和移植肌肉功能锻炼等辅助手段，效果可更加满意。

目录

声明

摘要

缩略词表

前言

对象和方法

一、病史与体检

二、臀大肌、肛门外括约肌、肛提肌电图检查和骶椎正位X光及盆底肌MR检查

三，肛门直肠测压(AP)和结肠传输试验(SIT)

四 球囊逼出试验

五、钡灌肠

六，大便失禁功能评分

七，手术操作

八、随访

结果

一、一般资料

二、检查结果及病因学分组

三、临床表现

讨论

结论

参考文献

综述

致谢