血液透析患者医院感染前瞻性目标监测及直接经济学损失评价研究

摘要

研究背景:
　　 医院感染是指发生在医院内的公共卫生事件，医院感染暴发给医疗安全和社会稳定造成严重影响。医院感染已经成为当今世界普遍关注的公共卫生问题，其难治性及较高的发生率和死亡率使之成为临床医疗工作中亟需解决的问题。医院感染不仅造成病人住院天数延长，增加了病死率，给病人健康和生命安全带来极大威胁，而且还影响一些高新技术的开展，如:器官移植和一些高难度手术往往由于难以控制医院感染而失败，造成医疗资源的浪费，直接经济学损失严重。因此，对医院感染开展前瞻性目标监测及直接经济学损失评价研究，研究发现医院感染的影响因素等潜在问题，研究制定并实施干预措施，避免医院感染的流行与暴发，为卫生行政部门和医院管理者制定相关法律法规和防控规章制度提供科学依据，意义重大。
　　 临床资料研究显示，近年来慢性肾功能衰竭的患者越来越多，进行血液透析的患者也日益增多。在进行血液透析过程中，医院感染是其最常见的并发症，也是引起患者死亡的主要原因之一。在医院各科室感染发生率调查中，血液透析病房为感染高发科室，医院感染率高达14.2％～49.2％。2009年2月至2011年12月，国内几家医院先后发生了4起血液透析患者医院感染暴发事件，造成了严重的社会不良影响，引起卫生部门的高度重视。
　　 文献资料研究显示，目前国内仅查到对血液透析患者医院感染相关因素进行回顾性调查研究与分析的文献。国外加拿大有关于血液透析患者医院血流感染的成本效益分析及预防和控制的研究，但是尚未检索到使用自行设计目标性监测调查表，采取前瞻性监测方法对血液透析患者医院感染影响因素进行调查和干预，并对其经济学损失进行评价研究的文献报道。
　　 综上所述，本研究选择血液透析患者医院感染为研究对象，采用自行设计的目标性监测调查表，应用前瞻性监测方法对血液透析患者医院感染的影响因素和感染规律等进行全面系统地研究，对血液透析患者医院感染的直接经济学损失进行评价研究，研究提出针对性干预措施并组织实施，降低医院感染发生率，对避免医院感染的流行与暴发具有重要的现实意义。本研究具有极高的研究和应用价值。
　　 研究目标:
　　 本研究的总体目标是，通过前瞻性研究方法研究分析某省三级甲等医院血液透析患者的医院感染现状以及医院感染所致的直接经济学损失，发现医院感染的影响因素并针对影响因素提出干预性措施并实施，从而降低血液透析患者医院感染发生率，保障患者的医疗安全，减少患者的直接经济学损失，缩短血液透析患者的住院天数，提高患者的生活质量。具体目标包括:探明血液透析患者医院感染发生的现状、特点、医院感染部位及病原菌分布情况;分析医院感染发生的影响因素及感染环节;研究分析血液透析患者医院感染所致的直接经济学损失及其影响因素，并进行评价研究，以提高医院感染防控意识，减少卫生资源的浪费，为卫生行政部门和医院管理者制定相关法律法规和规章制度提供科学依据。
　　 研究方法:
　　 通过整群抽样的方法，对某省某三级甲等医院2008年1月1日至2012年12月31日所有入住血液透析病房进行血液透析治疗的1184例患者进行前瞻性目标监测。由课题组成员填写自行设计的《血液透析患者医院感染前瞻性目标监测调查表》、《血液透析患者医院感染病例调查表》和《血液透析患者医院感染直接经济学损失调查表》，调查血液透析患者的一般资料、医院感染发生的现状以及患者的住院费用和住院天数等。通过卡方检验等方法分析各影响因素与医院感染的关系。利用logistic回归分析方法，将对医院感染具有显著意义的影响因素进行多元逐步回归分析。将发生医院感染的患者作为病例组，同期未发生医院感染的作为对照组，比较其住院费用和住院天数的差异，研究分析血液透析患者医院感染导致的直接经济学损失。所有数据采用SPSS19.0统计软件进行统计学处理。
　　 研究结果:
　　 1.研究样本共1184例患者，男794名，女390名;年龄最小12岁，最大89岁，平均年龄为(49.08±17.12)岁;60岁以下患者783例，60岁及以上患者401例。
　　 2.在1184例血液透析患者中，有136例发生医院感染，医院感染发生率平均为11.49％。有151例次发生医院感染，医院感染例次发生率平均为12.75％。2008年至2012年血液透析患者医院感染发生率和医院感染例次发生率均呈逐年下降趋势。医院感染发生率从2008年的17.05％下降到2012年的6.14％。医院感染例次发生率从2008年的18.43％下降到2012年的7.58％。
　　 3.在151例次医院感染中，下呼吸道感染发生最多，为61例次（占41.50％）;其次为上呼吸道感染，32例次（占21.19％）;导管相关感染发生26例次（占17.22％）;泌尿道感染发生17例次(占11.26％)，胃肠道感染发生5例次（占3.31％），其他感染发生10例次（占6.62％）。
　　 4.在所有发生医院感染患者中共检出病原菌138株，革兰氏阴性菌67株(占48.55％)，革兰氏阳性菌60株(占43.48％)，真菌8株（占5.80％），病毒3株(占2.7％)。革兰氏阴性菌中以干燥奈瑟氏菌最多，革兰氏阳性菌中最常见的为草绿色链球菌，真菌中以白色念珠菌最多;病毒感染中以巨细胞病毒最多。
　　 5.分析不同类别血液透析患者发生医院感染情况，通过卡方检验发现医院感染发生率在患者年龄、住院天数、透析天数、血红蛋白、体重指数、白细胞计数、尿量、置管部位、置管天数、社区感染情况和基础疾病等方面差异有统计学意义(P＜0.05)而不同性别、住院季节的血液透析患者医院感染发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　 6.分析血液透析患者伴有不同基础疾病发生医院感染情况，通过卡方检验发现贫血、慢性肾小球肾炎、电解质紊乱以及类风湿性关节炎是医院感染发生的影响因素(P＜0.05)，而患高血压、糖尿病、心脏疾病、糖尿病肾病等疾病的患者医院感染发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　 7.医院感染影响因素的非条件logistic逐步回归分析结果显示年龄、基础疾病数量、置管部位、置管天数和尿量是医院感染发生的显著影响因素，差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　 8.病例组（感染组）住院总费用最低为4044元，最高为255086元，中位数为32269元。对照组（非感染组）住院总费用最低为480元，最高为163718元，中位数为14872元，病例组大于对照组。中位数差值为17397元，即血液透析患者医院感染直接经济学损失为17397元。
　　 9.比较病例组和对照组的各项住院费用发现，病例组的各项住院费用均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。在各项费用中，损失最多的为药物费，构成比为49.31％;其次为治疗费和化验费，其构成比分别为33.14％和8.34％，损失最少的为诊疗费，构成比为0.33％。
　　 10.分析血液透析患者不同医院感染部位的直接经济学损失发现，不同感染部位的病例组住院总费用均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，并且多部位医院感染的病例组住院总费用高于单部位医院感染，直接经济学损失更大，为30946元。在单部位医院感染中，泌尿道医院感染所致的直接经济学损失最大，为23772元，其次为导管相关感染所致的经济学损失，为10257元。
　　 11.比较不同年龄段的血液透析患者发生医院感染后直接经济学损失发现:不同年龄段患者医院感染所致的经济学损失不同，各年龄段病例组的住院总费用均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，12～17岁血液透析患者发生医院感染后直接经济学损失最大，为74597元;其次为年龄大于60岁的血液透析患者，发生医院感染后直接经济学损失为22319元。
　　 12.通过秩和检验分析病例组和对照组住院天数，结果显示病例组住院天数中位数为41天，对照组住院天数中位数为25天，两者差值为16天，差异有统计学意义(P＜0.01)，表明每例血液透析患者发生医院感染后延长住院天数16天。
　　 13.比较不同感染部位血液透析患者发生医院感染后延长住院天数发现，不同感染部位病例组住院天数均比对照组的住院天数长，住院天数中位数差异均有统计学意义（P＜0.05）。不同感染部位所致住院天数延长的时间亦不相同，但是发生多部位医院感染时，对患者住院天数影响最大，延长住院天数最长为35天。
　　 14.分析不同年龄段病例组与对照组的住院天数差异发现:各个年龄段病例组住院天数均比对照组的住院天数长，病例组和对照组在各年龄段住院天数差异均具有统计学意义(P＜0.05)，12～17岁病例组与对照组住院天数中位数差值最大，为93天;其次为年龄大于60岁的病例组与对照组住院天数中位数差值为20天，即发生医院感染后延长住院天数20天。
　　 结论与建议:
　　 血液透析患者由于其自身免疫力低下、长期接受各种侵入性操作等，仍是医院感染发生的高危人群。本研究中血液透析患者医院感染发生率平均为11.49％，低于国内其他研究结果，并且2008年至2012年血液透析患者医院感染发生率呈逐年下降的趋势，但是血液透析患者年龄过大（＞60岁）、基础疾病数量过多、多部位置管、临时置管、置管天数延长等是血液透析患者医院感染发生的影响因素。血液透析患者发生医院感染后各项住院费用都增加，尤其是药物费和治疗费;血液透析患者的住院天数延长。相比单部位感染，发生多部位感染患者的经济学损失更大。不同年龄段的血液透析患者发生医院感染后的经济学损失不同，12～17岁血液透析患者发生医院感染后直接经济学损失最大，老年患者发生医院感染后经济学损失次之。由此提出如下建议:
　　 (1)在医院条件允许的情况下，尽量安排患者住单人间或双人间，尽可能避免使用多人房间，以防止呼吸道感染在病房内传播，可能会降低血液透析患者呼吸道感染的发生率。
　　 (2)做好各种置管的维护，严格各项无菌操作，继续研究和制定降低相关导管感染的措施，提供循证医学的证据，向零感染的目标努力。
　　 (3)利用本研究的成果，向广大医务人员和医院管理者宣传医院感染造成的危害和直接经济学损失，强化医务人员的医院感染防控意识，自觉地执行医院感染管理的规章制度。
　　 (4)加强对医务人员进行医院感染方面的知识培训，继续做好医务人员手卫生工作，进一步提高洗手的依从性，避免院内交叉感染，降低医院感染的发生率。
　　 (5)改善血液透析患者的营养状况，加强营养支持疗法，提高血液透析患者的血红蛋白含量和白细胞计数水平，纠正患者贫血状况，提高患者整体抗感染的能力。
　　 (6)在患者病情允许的情况下适当控制血液透析患者的住院天数、透析天数以及置管天数，减少因为天数的延长导致医院感染发生的几率。

目录

声明

摘要

英文缩写一览表

第一章 前言

1．研究背景

2．研究意义

3．研究目标

3．1 血液透析患者医院感染影响因素研究目标

3．2 血液透析患者医院感染直接经济学损失研究目标

4．国内外相关研究空白点

5．论文结构安排

第二章 文献综述

1．终末期肾病现状

2．血液透析发展现状

3．医院感染监测

4．血液透析患者医院感染现状

4．1 血液透析患者医院感染发生率

4．2 血液透析患者医院感染部位分布

4．3 血液透析患者发生医院感染的影响因素

5．血液透析患者医院感染经济学损失

6．血液透析患者医院感染危害

6．1 加重患者病情，降低患者生活质量

6．2 引起医疗纠纷，影响医院声誉

6．3 造成医疗资源浪费，增加经济学损失

第三章 研究方法

1．研究对象

1．1 医学伦理学考虑

1．2 样本纳入和排除标准

1．3 医院感染诊断标准

1．4 血液透析患者医院感染前瞻性目标监测内容

2．研究工具

3．资料收集方法

4．资料录入与分析

4．1 概念界定及计算公式

4．2 描述性分析

4．3 血液透析患者医院感染影响因素研究分析方法

4．4 血液透析患者医院感染直接经济学损失研究分析方法

5．总体思路与技术路线

6．质量控制

6．1 培训课题组成员

6．2 评估完善调查表

6．3 预调查与完善调整调查方案

6．4 成立质量控制小组和科室医院感染监测小组

6．5 调查表二次审核

6．6 数据录入质量控制

6．7 制定实施干预措施

6．8 干预措施管理程序

第四章 研究结果

1．血液透析患者医院感染现状研究

1．1 血液透析患者一般情况

1．2 血液透析病房环境卫生学监测情况

1．3 血液透析患者医院感染发生情况

2．血液透析患者医院感染影响因素研究

2．1 血液透析患者医院感染单因素影响因素

2．2 血液透析患者医院感染影响因素的非条件logistic回归分析

3．血液透析患者医院感染直接经济学损失研究

3．1 血液透析患者医院感染直接经济学损失一般资料

3．2 血液透析患者医院感染住院费用情况

3．3 血液透析患者医院感染对住院天数的影响

第五章 讨论与分析

1．血液透析患者医院感染现状分析

1．1 血液透析患者血源性传播疾病分析

1．2 血液透析患者置管部位医院感染分析

1．3 血液透析病房环境卫生学监测结果分析

1．4 血液透析患者医院感染情况分析

2．血液透析患者医院感染影响因素分析

2．1 血液透析患者不同年龄段与医院感染相关性分析

2．2 血液透析患者不同住院天数与医院感染相关性分析

2．3 血液透析患者不同透析天数与医院感染相关性分析

2．4 血液透析患者不同血红蛋白、体重指数与医院感染相关性分析

2．5 血液透析患者不同白细胞计数与医院感染相关性分析

2．6 血液透析患者不同尿量与医院感染相关性分析

2．7 血液透析患者不同置管部位、置管天数与医院感染相关性分析

2．8 血液透析患者伴有社区感染与医院感染相关性分析

2．9 血液透析患者伴有基础疾病与医院感染相关性分析

2．10 血液透析患者医院感染影响因素的非条件logistic回归分析

2．11 小结

3．血液透析患者医院感染直接经济学损失分析

3．1 血液透析患者医院感染直接经济学损失总体分析

3．2 血液透析患者医院感染直接经济学损失构成比分析

3．3 血液透析患者不同医院感染部位的直接经济学损失分析

3．4 血液透析患者不同年龄段医院感染的直接经济学损失分析

3．5 小结

第六章 结论与建议

1．结论

1．1 血液透析患者医院感染现状

1．2 血液透析患者医院感染影响因素

1．3 血液透析患者医院感染直接经济学损失

2．建议

2．1 加强血液透析病房管理

2．2 提高血液透析患者免疫力

2．3 加强对医务人员和患者进行医院感染培训与宣传教育

2．4 采用有利于降低血液透析患者医院感染直接经济学损失的措施

第七章 创新与不足

1．本研究的创新点与特色

1．1 研究方法

1．2 全面系统地研究了血液透析患者医院感染的影响因素

1．3 应用戴明环(PDCA)管理程序对干预措施的实施进行管理

1．4 研究分析了血液透析患者医院感染直接经济学损失

2．本研究的局限性与研究工作展望

2．1 研究样本的局限性与展望

2．2 研究内容的局限性与展望

参考文献

附表1：血液透析患者医院感染前瞻性目标监测调查表

附表2：血液透析患者医院感染病例调查表

附表3：血液透析患者医院感染直接惊喜学损失调查表

致谢

攻读学位期间发表的学术论文