老年患者主动脉瓣置换术后不匹配对患者远期生存影响的研究

摘要

目的：
　　主动脉瓣置换术是一种以人工心脏瓣膜替换原有病变瓣膜或异常心脏瓣膜的手术，是治疗主动脉瓣病变最主要的手段。近年来我国风湿性心脏病的发病率虽然大幅下降，但风湿性心脏病作为我国常见的慢性心脏病之一，仍有较高的发病率。由于风湿热所致的后遗症病程长，瓣膜狭窄或反流严重后临床症状才出现，导致患者就医晚，因而会严重影响患者的治愈率及长期生活质量。瓣膜的老年性退行性变是生命中一种自然老化过程，随着全球寿命的延长，老年性瓣膜病也呈日益增长的趋势。它能使瓣膜发生钙化、瓣环扩张、瓣叶融合等病变，引起主动脉瓣狭窄或/和关闭不全相应症状的发生。另外由冠心病、动脉瘤、感染性疾病等原因导致的瓣膜病也呈增长的趋势。在瓣膜病中又以老年患者主动脉瓣病变居多，治疗方法首选则是主动脉瓣置换术。据国内外文献报道，瓣膜置换术后人工瓣膜-患者不匹配成为常见现象。人工瓣膜-患者不匹配现象是指置换的人工心脏瓣膜的有效开口面积小于正常人瓣膜开口面积，术后仍存在瓣膜相对狭窄而造成-系列的并发症或潜在危险的情况。其中又以主动脉瓣及二尖瓣置换术后的人工瓣膜-患者不匹配现象研究较多。根据瓣膜的解剖、病理生理及血流力学的改变来分析主动脉瓣置换术后人工瓣膜-患者不匹配现象对患者产生的影响，它可以导致主动脉瓣置换术后高跨瓣膜压差、血流动力学无法改善、左室后负荷增加等因素影响患者心功能恢复，甚至影响远期生活质量和生存率。本研究旨在分析老年患者主动脉瓣置换术后生存情况，评估人工瓣膜-患者不匹配是否对远期生存产生影响。
　　资料与方法：
　　自2000年7月至2005年7月共有137例年龄大于65岁的患者在山东大学第二医院心外科行主动脉瓣置换术。6例术后早期死亡，选择愿意接受长期随访并确保不失访的100例患者进入实验组。100例中男性47例(47％)，女性53例(53％);年龄65-78岁，平均(69.3±4.8)岁。术前心功能NYHA分级Ⅰ-Ⅱ者33例(33％)，Ⅲ级者45例(45％)，Ⅳ级者22例(22％)。手术均采用全麻浅中-低温(36～28℃)体外循环下进行;5例经胸骨上段小切口，3例在胸腔镜下进行，余经胸骨正中切口切开升主动脉根部置换主动脉瓣。其中23例(23％)患者同时行冠状动脉旁路移植手术。
　　参照人工瓣膜的有效开口面积和病人的体表面积计算人工心脏瓣膜的有效开口面积指数，有效开口面积指数等于人工瓣膜的有效开口面积除以病人的体表面积。将有效开口面积指数＞1.0cm2/m2定义为不存人工瓣膜-患者不匹配，将0.85≤有效开口面积指数≤1.0cm2/m2定义为仅有轻度人工瓣膜-患者不匹配，将0.65≤有效开口面积指数≤0.85cm2/m2定义为中度人工瓣膜-患者不匹配，有效开口面积指数≤0.65cm2/m2定义为重度人工瓣膜-患者不匹配。将患者分为匹配组与不匹配组，不匹配组又分为轻、中、重度不匹配组。
　　临床随访时间定于术后3个月、6个月、1年、3年、5年、7年以上。随访项目包括一般查体、常规血液检查、辅助检查、通过调查问卷了解患者的主观意向。辅助检查包括经胸超声心动图测量主动脉瓣位平均跨瓣压差、血流速度、射血分数等血流动力学数据及估算瓣膜口面积，心电图及胸片检查。对各项资料进行分类整理，综合评估患者的心功能NYHA分级、精神健康状况以及患者的远期生存情况。术后随访(7.2±3.6)年。
　　结果：
　　经过对所收集的山东大学第二医院心外科2000年7月至2005年7月收治的100例65岁以上行单纯性主动脉瓣置换术或同时行冠状动脉旁路移植术患者的术前资料及手术、随访数据分析，体表面积大的女性似乎容易发生人工瓣膜-患者不匹配现象;心功能Ⅲ～Ⅳ级且左心室射血分数低的患者也似乎容易发生人工瓣膜-患者不匹配现象;患者术后早期（30天）住院死亡率瓣膜-患者不匹配组为8.6％，瓣膜-患者匹配组为3.3％，差别具有统计学意义。在第0.5年～第5年随访中患者的长期生存率在匹配组与不匹配组并未表现出明显差异，自第7年开始两组间表现出显著差异，重度人工瓣膜-患者不匹配组较轻、中度人工瓣膜-患者不匹配组表现出显著差异。在1年内、5年以上随访中两组间平均跨瓣压、射血分数差异显著，主要表现在重度人工瓣膜-患者不匹配组。
　　结论：
　　在本研究中人工瓣膜-患者不匹配现象的发生率为42％，住院死亡率在两组差异表现出统计学意义，由此得出人工瓣膜-患者不匹配现象常见，它对术后早期死亡率影响显著，这与国内外文献报道相符合。老年患者主动脉瓣置换术后长期生存率自第7年开始在两组间表现出显著差异，组内差异表现在重度不匹配组，由此认为主动脉瓣置换术后重度人工瓣膜-患者不匹配似乎影响患者的长期生存率。通过超声心动图数据评估，在1年内、5年以上瓣膜-患者不匹配组与匹配组的主动脉瓣位平均跨瓣压差、射血分数差异均表现出统计学意义，重度组表现更为显著。理想的主动脉瓣置换术后，主动脉瓣位平均跨瓣压差应该接近甚至为零。重度人工瓣膜-患者不匹配则表现出高跨瓣膜压差影响患者心功能的恢复，在一定程度上影响患者活动耐量、左心室质量回归、精神状况、再发心力衰竭、心律失常发生率等，对患者的长期生存造成影响。为了提高患者的长期生存率及生活质量，应该采用多种方式最大程度的防止人工瓣膜-患者不匹配现象的发生。