深静脉血栓形成后综合征合并动静脉瘘的回顾性研究

摘要

目的:分析和总结深静脉血栓形成后综合征合并动静脉瘘的临床表现、影像学特点以及外科治疗方法，并对其病因进行初步探讨。
　　方法:回顾性分析2006年1月至2014年1月山东省立医院血管外科收治的深静脉血栓形成后综合症合并动静脉瘘患者(PTS+AVF组)的临床资料，同时与本院同期收治的左下肢全肢型深静脉血栓形成后综合征患者（PTS组）进行对比分析。分析内容包括患者年龄、性别、初次肢体肿胀时间、近期肢体肿胀加重情况、下肢肢围变化、浅静脉曲张分布及特点、色素沉着及溃疡分布、下肢深静脉通畅程度、动静脉瘘的类型及位置、采取手术类型、治疗前后髂静脉压力差及术后随访患者髂静脉支架及大隐静脉桥的通畅程度、肢体胀痛、肢围变化、色素沉着面积改变及溃疡是否复发等，结合以往的文献报道，初步探讨PTS+AVF的病因，并总结其临床特点及有效的外科治疗方法。
　　结果:PTS+AVF组中共14例患者，其中男10例，女4例，年龄在38～84岁，中位年龄58岁，平均年龄(59.07±12.40)岁，PTS组共178例患者，男56例，女122例，年龄分布在32～78岁，中位年龄52岁，平均年龄(51.22±11.32)岁，差异具有统计学意义（t=-2.368，P=0.033）。两组的临床表现均以下肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张、色素沉着及溃疡为主。症状方面，PTS+AVF组以股部肿胀为著，短期内可出现加重，PTS组以肢体反复肿胀为主;体征方面，PTS+AVF组在下腹部、腹股沟区及股内侧曲张静脉与体位无关，伴有局部皮温升高;PTS组下腹部、会阴部及股部曲张静脉与体位具有相关性，表面皮温不高;影像学方面，两组患者均可探及下肢淋巴水肿，PTS+AVF组大部分患者左髂总静脉再通率≤5％，部分呈闭塞状，髂静脉平均压力差为27±3.25cm水柱，腘静脉的再通率在40％～100％之间，动静脉瘘可遍布整个下肢，多发性，且瘘支细小，血管造影显示腘静脉至髂总静脉显影不全，周围可见侧支形成，伴静脉早显;PTS组大部分患者左髂总静脉再通率＞20％，部分髂静脉重度狭窄或闭塞，髂外静脉末端及股总静脉后壁可探及粗大侧支，髂静脉压力差平均为18±3.17cm水柱。治疗方面，PTS+AVF组1例患者行动静脉瘘支结扎术，5例患者行动静脉瘘栓塞术9次，5例患者行髂静脉球囊扩张+支架植入术，5例患者行耻骨上自体大隐静脉转流术;PTS组有26例行髂静脉球囊扩张+支架植入术，38例行自体大隐静脉耻骨上转流术;术后均症状好转或治愈出院;随访期间，PTS+AVF组中1例行动静脉瘘切除术的患者术后症状较术前缓解，3例行动静脉瘘栓塞术患者症状及体征好转，2例复发，后行其它治疗，10例行髂静脉球囊扩张+支架植入术及自体大隐静脉耻骨上转流术患者症状及体征均较术前好转，术后超声提示2例患者动静脉瘘消失，1例髂静脉内支架闭塞，5例大隐静脉桥通畅，所有患者的动静脉瘘数量均较术前减少。PTS组患者术后肿胀及疼痛均较术前好转，2例溃疡复发，术后超声提示4例髂静脉支架闭塞，7例患者大隐静脉桥闭塞。
　　结论:深静脉血栓形成后综合征合并动静脉瘘患者的临床表现以下肢深静脉血栓形成后综合征为主，同时具备动静脉瘘的部分症状，血管多普勒超声检查是一种操作简单、准确率高的筛查手段，下肢血管的动静脉造影是诊断该疾病的金标准。高龄是深静脉血栓形成后综合征患者形成动静脉瘘的一个危险因素。此类患者的临床特点主要包括:(1)临床症状以左下肢股部肿胀为主，表面皮肤张力较高，短期内肿胀可加重，部分合并小腿淋巴水肿;(2)下腹部、股内侧及左侧腹股沟区等部位可以出现浅静脉的迂曲、扩张，曲张静脉的部位及范围与体位无相关性;(3)超声及造影提示动静脉瘘好发部位的近心端尤其是髂总静脉呈重度狭窄或闭塞的情况，远心端再通良好，合并动静脉瘘患者的髂静脉压力差明显高于PTS患者;(4)动静脉瘘多为细小瘘支，发病部位广泛，多发，可以分布在整个患肢，部位以髂内、髂外汇合处至股深、股浅静脉汇合处为主，可能与此处血管有跨越，动静脉紧邻甚至相互压迫有关。治疗方法主要以降低下肢静脉高压为目的，动静脉瘘栓塞治疗及动静脉瘘结扎术治疗效果不理想，自体大隐静脉耻骨上转流及髂静脉球囊扩张+支架植入术不但能有效的改善下肢症状，同时可减少动静脉瘘的数量，因此我们推测降低下肢静脉持续高压有助于减少动静脉瘘的发生，但具体机制尚需进一步探讨。下肢深静脉高压、血栓机化及再通、血管发生过程中血管生长因子的分泌异常在动静脉瘘的形成过程中具有重要作用，但其具体形成机制目前尚不完全明确，需进一步深入研究。