新型农村合作医疗政策演变下住院服务可及性及其公平性研究——基于济南市三县区面板数据分析

摘要

研究背景:
　　我国新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）从2003年开始试点，试点工作启动以来，在各级政府的支持下发展迅速，进展顺利。随着新农合的逐步开展，新农合政策也在不断调整和变化，2008年实现了基本覆盖后，2009年开始实行新医改，虽然新农合的实施效果得到了一定程度的认可，但是国内外仍然存在一些不同的声音。其中一个主要的不同意见就是医疗保障覆盖虽然扩大了，但医疗费用上升快。住院服务利用会产生较高的医疗费用，在一定程度上使患者家庭致贫，尽管2009年实际住院补偿比例达到了41.5％，但是不断提高的新农合覆盖率并没有降低疾病经济风险的影响。
　　目前存在很多关于新农合的研究，从内容上看，部分文献关注对新农合体系的描述，部分研究关注对新农合实施效果的评价;关于分析方法，多数文献采用描述性分析的方法进行研究，也有一些文献采用更为严格的方法评价新农合实施效果，如倾向得分匹配法(PSM)、Logistic回归、倍差法(DID)等，在对公平性的分析上，多数文献采用集中指数(CI)、洛伦兹曲线、不平等斜率指数(SII)等方法，在运用Oaxaca分解法分析公平性纵向变化方面的相关研究不多;从研究时间段来看，缺乏对新农合实施后广覆盖阶段，新医改实施前后的几个关键时间段的系统分析;关于变量的纳入，新农合相关变量多为是否参合，也有文献将新农合政策纳入模型，但缺乏对补偿比、起付线和封顶线变化的系统分析;从数据类型上看，多数研究采用横截面数据或者混合横截面数据进行分析，也有少数采用家庭层面，村庄层面的面板数据进行分析，在利用相同个体层面的面板数据分析方面仍然存在着不足。
　　2006年、2008年与2011年，本研究所调查的三县、区（章丘市、长清区、平阴县）住院费用补偿比例均呈现上升的趋势，并且补偿比例随着医院级别的升高而降低;住院封顶线也呈现大幅度上升的趋势;平阴县和长清区2006年和2008年均没有设置起付线，2011年各医疗机构均设置了起付线，章丘市2011年降低了县级和市级住院起付线，乡镇卫生院设置了起付线。从2008年之前的广覆盖阶段，再到2011年新医改实施后的阶段，新农合政策中住院补偿比、封顶线的提高以及起付线的设置是否增加了住院服务可及性？是否改善了公平性？这是本研究主要关注的问题。
　　本研究采用个体水平（即相同个体）的面板数据，以健康需求理论为基础，从保险的收入效应、价格效应和风险规避作用出发，分析新农合补偿政策中补偿比、封顶线的提高以及起付线的设置对住院服务的可及性（包括可及性的总体水平和可负担性）以及公平性的影响，为完善新农合政策，提高住院服务的可及性及其公平性提供依据。
　　研究目的:
　　本研究的总体目标是分析新农合补偿政策变化中补偿比、封顶线的提高和起付线的设置对住院服务可及性及其公平性的影响，揭示其相关影响因素，为完善新农合制度，提高可及性水平，降低不公平性提供政策参考。具体目的包括:研究新农合补偿政策中补偿比、封顶线的提高和起付线的设置对住院服务可及性的影响;分析新农合补偿政策中补偿比、封顶线的提高和起付线的设置对公平性的影响，明确新农合补偿政策对公平性的贡献;分析公平性的纵向变化趋势以及新农合补偿政策的变化对公平性纵向变化的贡献，进一步揭示公平性的变化是归因于弹性的贡献还是集中指数的贡献，为提高住院服务的可及性及其公平性提供政策完善的依据。
　　研究方法:
　　本研究利用济南市三县（市、区）章丘市、长清区、平阴县三年家庭入户调查资料共2600户，9020人，主要研究调查时间上一年（2006年、2008年和2011年）住院服务情况。本研究以2008年的调查数据为基础，选取三年个体水平上的非均衡面板数据为研究样本，确保三年相同个体至少调查两次。
　　本研究采用的分析方法主要有描述性统计分析，单因素统计推断和多因素统计推断。多因素统计推断包括:采用二元选择面板数据随机效应模型分析新农合补偿政策对住院服务利用的影响;采用随机效应负二项分布模型分析新农合补偿政策对住院次数的影响;采用广义线性模型分析新农合对住院自付费用和补偿费用的影响;采用集中指数衡量公平性，利用集中指数分解法分析新农合补偿政策变量对公平性的贡献;利用Oaxaca分解法分析公平性的时间变化，并将时间变化分解为集中指数的变化和弹性的变化。
　　研究结果:
　　(1)本研究发现2006年、2008年和2011年住院率（以人次数计）分别为4.77％，4.40％和4.79％，差异没有统计学意义。新农合补偿水平与住院服务利用和住院次数成正比;县级医院设置起付线、乡镇卫生院没有起付线相对于均不设置起付线能够降低就医次数;封顶线对住院服务利用和住院次数的影响没有统计学意义;经济状况能够增加住院服务利用和住院次数。
　　三年住院服务利用的集中指数分别为0.255，0.326和0.244，说明三年高收入人群利用住院服务高于低收入人群。三年新农合补偿比的提高促使高收入人群获得更多的住院服务，但是贡献较小。2006年与2008年乡镇卫生院没有起付线，县医院有起付线，降低了住院服务利用的不公平性，相对增加了低收入人群的住院服务利用。2006年至2008年集中指数变化为0.071，2008年至2011年集中指数变化为-0.082。新农合政策中的补偿比和起付线的贡献能够导致2006年至2008年住院服务利用向高收入人群方向转移。2008年至2011年新农合政策中补偿比的贡献与总变化的方向相反，说明补偿比不是导致这期间住院服务利用向有利于低收入人群的方向发展的原因，主要原因是经济状况的改善。
　　(2)三年住院实际补偿比分别为12.15％，12.46％，33.40％。名义补偿比和实际补偿比与住院自付费用呈反比，与补偿费用呈正比，设置起付线能够增加患者的自付费用。住院天数两周及两周以上、住院机构选择县级及县级以上医院能够增加自付费用和补偿费用。
　　三年受益程度的集中指数分别为0.035，0.020，0.033，说明高收入人群获得较多的新农合补偿。2006年和2008年住院实际补偿比对集中指数的贡献为负，2011年补偿比和封顶线的贡献为正。2006年至2008年集中指数变化为-0.015，2008至2011年集中指数变化为0.013。新农合政策补偿比，起付线和封顶线的贡献能够使2006年至2008年新农合受益程度向有利于低收入人群的方向发展，占总变化的11.33％。新农合政策中补偿比和封顶线的提高促使2008年至2011年新农合受益程度向有利于高收入人群的方向发展，分别占两年集中指数变化的32％和17％。
　　(3)三年新农合补偿后住院导致的灾难性卫生支出发生率、平均差距和相对差距明显低于补偿前，呈现下降的趋势，下降率基本呈现上升的趋势，说明新农合降低疾病经济风险的能力在提高。从模型结果看出，实际补偿比与灾难性卫生支出的发生成反比;住院天数两周以上，住院机构级别越高，灾难性卫生支出的发生率越高;健康自评状况和经济状况较好的家庭灾难性卫生支出发生率较低;并且有65岁及以上成员的家庭更容易发生灾难性卫生支出。
　　在40％阈值下，新农合补偿后三年灾难性卫生支出发生率的集中指数分别为0.155，0.096和0.034。三年住院费用补偿比的贡献促使灾难性卫生支出较多的发生在高收入家庭。2006年至2008年集中指数变化为-0.019，2008至2011年集中指数变化为-0.062。说明三年灾难性卫生支出的发生虽然集中在高收入人群，但有向低收入人群方向发展的趋势。2006年至2008年补偿比和封顶线的提高促使2008年低收入人群的灾难性卫生支出发生高于2006年，补偿比主要归因于弹性的变化，封顶线归因于集中指数的变化。2008年至2011年补偿比和封顶线的贡献促使2011年高收入人群灾难性卫生支出发生高于2008年，归因子弹性和集中指数的共同作用。
　　结论与政策含义:
　　根据研究结果，本研究主要结论有:
　　(1)新农合补偿比的提高，能够增加住院服务的可及性。
　　新农合补偿比的提高能够增加农村居民的住院服务利用和住院次数，降低自付费用，增加受益程度，并且随着补偿比和封顶线的提高，新农合风险规避的能力在提高。
　　(2)住院服务利用和受益程度存在利于富人的不公平，灾难性卫生支出主要集中在高收入家庭。
　　住院服务利用的不公平主要是由于收入不公平导致，补偿比增加对不公平性的贡献不大，三年低收入人群的住院服务需要相对于高收入人群仍然没有得到满足。
　　2006年和2008年补偿比促使低收入人群受益程度较高，2011年补偿比和封顶线的贡献促使高收入人群受益程度较高。三年经济状况、住院天数、住院机构、补偿比是增加受益程度不公平的主要因素。
　　住院天数长、住院机构层级高是导致富裕家庭发生灾难性卫生支出主要原因，家庭规模和高补偿比是贫困家庭发生灾难性卫生支出的保护因素。
　　(3)2006年-2011年补偿比的提高相对促使高收入人群利用更多的住院服务，2006年-2008年与2008年-2011年期间对受益程度和灾难性卫生支出公平性变化的影响方向相反。
　　2006年-2008年新农合广覆盖阶段，新农合补偿比的提高促使高收入人群获得更多的住院服务，补偿比、封顶线的提高和起付线的设置促使受益程度向利于低收入人群方向发展，虽然低收入者的补偿比得到了提高，但是由于住院天数和住院机构层级的提高，相对增加了低收入家庭灾难性卫生支出的发生。
　　2008年-2011年新医改实施前后，新农合补偿比的提高促使高收入人群获得更多的住院服务，2011年高收入家庭的补偿比和封顶线得到了提高，受益程度向有利于高收入人群方向发展，新医改虽然增加了新农合的保障力度，但是较多的补偿给了高收入人群，低收入人群的受益程度并没有得到提高。高收入人群由于平均住院天数和住院机构层级的提高，相对增加了灾难性卫生支出的发生。
　　根据上述结论，本研究具有以下政策含义:1）完善适宜的新农合补偿水平，在提高可及性整体水平的同时，提高可负担性，防止农村居民因住院总费用的增长超过补偿水平的增长而导致疾病经济负担;2）降低乡镇卫生院住院起付线，提高县医院住院起付线，合理引导就医流向，降低住院服务利用的不公平;3）缩短住院天数，提高服务质量，减少不必要的医疗支出，降低灾难性卫生支出的风险;4）继续健全医疗救助制度，适当增加补助，提高低收入人群住院服务利用和抵御疾病经济风险的能力。