嗜酸性筋膜炎的临床和病理研究

摘要

目的：嗜酸性筋膜炎(Eosinophilic fasciitis，EF)是一种临床较为罕见的免疫变态反应性疾病，该病以肢体皮肤深筋膜硬皮病样病损为主要临床表现。EF病因及致病机制目前尚不明确。外周血嗜酸性粒细胞增多、高γ球蛋白血症及红细胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)增高等实验室检查改变对疾病诊断具有提示意义。筋膜和肌肉活检呈现的典型病理特征对确诊该病至关重要，其主要包括深筋膜增厚及炎细胞浸润等改变。受累部位肌肉磁共振(Magneticresonance imaging，MRI)是近年来推荐的影像学检查手段，T2加权成像显示深筋膜增厚且呈现高信号对EF诊断有重要意义，对筋膜和肌肉活检部位选择亦有提示意义。自1974年Shulman首次报道该病以来，学界尚未形成广泛认可的诊断标准。确诊该病需行筋膜和肌肉活检病理检查，同时结合病史、临床表现、实验室检查、影像学证据等综合判断分析。该病因少见、临床表现多样及各种检查结果的非特异性，易误诊为其他肌肉病变。特别地，EF与早期系统性硬皮病(Systemicscleroderma，SSc)的临床表现、实验室检查及影像学检查均有相似之处，故在临床实践中需谨慎鉴别。本研究详细报道3例EF患者和1例早期SSc患者的临床资料，结合国内外相关文献，旨在进一步归纳总结EF的临床特征、病理改变及治疗方案，并着力讨论其与早期SSc的鉴别诊断。
　　方法：本研究纳入自2013年1月至2014年12月就诊于山东大学齐鲁医院神经内科3例EF患者，详细采集患者病史，并行神经系统体格检查、实验室检查、影像学检查（胸部CT[Computed tomography，CT]平扫、心脏彩超和肌肉MRI平扫）、肌电图检查(Electromyography，EMG)及筋膜和肌肉活检病理检查以明确诊断。EF诊断标准参考2014年Fernandez等人提出的诊断细则。明确诊断后患者行系统治疗并定期随访进行病情监测、各项指标复查和治疗方案的调整优化。3例患者均随访至半年以上。同时收集1例与EF临床症状及实验室指标相似的早期SSc患者的临床资料以讨论鉴别诊断。
　　结果：⑴3例患者均为男性，平均发病年龄为24岁。2例患者发病前有过度疲劳史，1例患者发病前有外伤骨折史。3例患者症状均起自小腿，表现为双侧小腿对称性肿胀及按压或活动时肌肉疼痛，水肿消退后双侧小腿皮肤肌肉僵硬，逐渐向双上肢蔓延，出现双侧前臂皮肤肌肉发硬。关节活动受限以双侧腕关节、掌指关节及膝关节多见。神经系统体格检查示3例患者均出现Pray征，1例患者有Groove征，3例患者均未见Peau d'orange征;1例患者受累肌肉可见肌力5-级，3例患者受累肢体腱反射均可见对称性减低或消失，余体格检查无明显变化。⑵实验室检验结果显示3例患者未治疗前均有外周血嗜酸性粒细胞增多及炎性指标如ESR、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)及血清免疫球蛋白E（Immunoglobulin E，IgE）增高。1例患者抗核抗体(Antinuclear antibody，ANA)低滴度阳性，其余检验结果均未见明显异常。⑶影像学检查示3例患者胸部平扫及心脏彩超均未见明显异常。1例患者行双侧小腿肌肉MRI平扫示双小腿皮肤脂肪层下区异常信号。⑷筋膜和肌肉活检结果示3例患者均有深筋膜增厚，其内大灶性炎细胞浸润，可见淋巴细胞、组织细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞。2例见炎细胞侵犯肌纤维，发现坏死吞噬及再生肌纤维。Ⅰ类主要组织相容性抗原(Majorhistocompatibility complex-Ⅰ，MHC-Ⅰ)免疫组织化学染色示患者深筋膜及肌纤维膜着色较正常对照明显增强。⑸EMG检查与筋膜和肌肉活检结果一致，2例伴发肌炎的患者EMG呈肌源性损害，另1例未见明显异常。⑹3例患者均接受糖皮质激素+免疫抑制剂治疗，其中初期单纯使用糖皮质激素可使实验室各项指标恢复正常，但临床症状改善不明显且不能阻止病情进展，加用免疫抑制剂总量达一定剂量后病情明显好转。伴发肌炎的EF患者症状改善较单纯EF患者缓慢，疗程较长。⑺EF与早期SSc的鉴别诊断:二者临床表现及实验室检查结果均有相似之处，若患者出现雷诺现象、手指肿胀、ANA高滴度阳性及多系统脏器受累则须考虑SSc可能性。
　　结论：①EF发病率较低，发病前可有过度疲劳及外伤等诱因，患者出现双侧肢体对称性皮肤肌肉变硬及关节活动受限等特征性临床表现;需注意该病患者有无雷诺现象、肢端硬化及其他系统受累表现，以与SSc进行鉴别。②实验室检查除外周血嗜酸性粒细胞增高外可表现为炎症综合症，即炎症标志物如ESR、CRP及IgE均增高。肌肉MR1如发现筋膜增厚且T2加权成像高信号可协助诊断。肌肉及筋膜活检为该病诊断的金标准，深筋膜增厚，可见大量炎细胞浸润，偶见嗜酸性粒细胞。③EF可伴发肌炎，由筋膜和肌肉活检及EMG检查可证实，伴发肌炎者临床表现与单纯EF者可无明显差别，体格检查肌力可无明显减退，血清肌酶可不升高;但伴发肌炎者治疗过程中症状缓解较单纯筋膜炎者慢，病程及疗程较长。④糖皮质激素为EF药物治疗之基石，单纯糖皮质激素治疗疗效不佳者，推荐联合使用免疫抑制剂。

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结论

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附图

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