不同范围直回部分切除在前交通动脉瘤开颅夹闭术中的应用评价

摘要

背景:前交通动脉瘤是颅内最常见的动脉瘤，占颅内动脉瘤的30％左右。随着诊断技术、显微神经外科手术技术、介入栓塞材料及介入技术的快速进步，对于颅内前交通动脉瘤，无论是诊断还是手术治疗方面都已经逐渐成熟。对于前交通动脉瘤手术处理，方式主要有开颅动脉瘤直视下瘤颈夹闭及介入弹簧圈栓塞治疗两种。虽然随着介入材料及相关仪器设备的快速发展，介入栓塞手术逐渐增多，但部分病人前交通动脉瘤破裂后可在额叶内侧形成血肿并延伸至眶回及直回，这一部分病人仍然需要通过开颅手术进行动脉瘤的相关处理;另外有一些病人由于存在经济或其他方面的因素，仍然选择进行开颅手术夹闭治疗颅内前交通动脉瘤。前交通动脉瘤破裂后，可以直接形成同侧或双侧直回和眶回的脑内血肿，甚至可以破入同侧侧脑室额角，在进行开颅手术当中常常会将直回血肿予以清除以进一步扩大动脉瘤及周围相关结构的显露;而即使未破裂的前交通动脉瘤，在开颅手术中，尤其是对某些动脉瘤指向为上方或后方的病人，为了减少术中动脉瘤的再次破裂风险，常常会在手术中予以软膜下部分直回切除以进一步增加动脉瘤及相关结构的显露利于动脉瘤夹闭，并为前交通动脉复合体的充分保护提供可能。国内外学者研究发现，边缘系统记忆传导通路主要存在于眶回、直回、海马回、杏仁核、海马旁回、丘脑、穹隆之间，部分患者在这些部位损伤后常出现前交通动脉瘤综合症，可以表现为神经精神改变、记忆缺损、认知障碍和人格改变。一般认为，这主要是因为该通路的损伤导致相应的临床症状。另外，对于前交通动脉瘤患者，由于蛛网膜下腔出血及术中对脑血管的骚扰，术前及术后均存在不同程度的脑血管痉挛，这也可导致手术区域重要神经结构出现缺血和梗死，尤其是侧裂周围额叶及颞叶相邻部位的结构，所以有学者认为直视下动脉瘤颈夹闭手术后出现认知障碍并且持续时间较长的最重要原因是脑血管痉挛。虽然国内王正锋[1]等研究发现直回切除会导致病人术后的认知障碍与记忆障碍的发生，但是直回切除范围大小与此类情况的发生是否有关，直回切除范围是否与相关功能障碍程度是否呈相关性，国内外文献对此类问题进行的研究较少。因此本研究除研究手术中进行不同程度的直回切除是否对指向上方及后方动脉瘤的手术显露程度是否有帮助外，还重点研究不同范围的部分直回切除对前交通动脉瘤病人术后认知功能影响，以及是否影响病人日常生活，从而为确定前交通动脉瘤开颅夹闭术中直回的切除范围提供依据。
　　目的：本研究通过运用简明精神状态量表(MMSE)及记忆力测试对患者在进行前交通动脉瘤开颅夹闭手术后不同时间段的认知功能进行评价，并且利用记忆力测试分析对比前交通动脉瘤夹闭术治疗后患者记忆力功能的改变、直回切除范围对患者认知功能的影响及术后不同时间段后患者的认知功能改善状况，从手术治疗对患者认知功能的影响角度为前交通动脉瘤开颅夹闭术中确认相对安全的直回切除范围提供确实可靠的依据，同时也为开颅前交通动脉瘤直视下瘤颈夹闭手术后如何预防认知功能障碍的发生提供参考。
　　方法:回顾性分析开颅动脉瘤夹闭术中直回部分切除对前交通动脉复合体及动脉瘤的显露作用，应用简明精神状态量表(MMSE)及记忆力测试包括世界卫生组织加利福尼亚一洛杉矶大学听觉词语学习测验(WHO-UCLA AVLT)及简化Rey-Osterriche复杂图形测验(ROCFT)，采用分别对16例标准切除直回(体积＜1 cm3)患者、20例大部切除直回（体积＞1 cm3）患者及18例正常对照者进行认知功能及记忆力的评价（术后1、3、6月）。
　　结果:1.前交通动脉瘤开颅夹闭术中，无论是标准直回部分切除还是在清除直回血肿的同时予以直回大部切除，均对前交通动脉复合体存在良好的显露作用，二者在术中动脉瘤显露方面无明显差异。
　　2.术后1月出现认知功能障碍的患者共27例(75％)。其中大部切除直回组的患者共20例，出现认知功能障碍的患者16例(80％);行标准切除直回组治疗的患者共16例，有11例(68.8％)患者出现认知功能障碍，二者认知功能障碍发生率差异不显著(p＞0.05）。术后6个月出现认知功能障碍的患者共18例(50％)。其中经大部切除直回组的20例患者，出现认知功能障碍的患者共13例(65％)，行标准切除直回组治疗的患者共16例中，出现认知功能障碍的患者共5例(31.3％)，二者认知功能障碍发生率差异显著(p＜0.05）。
　　3.在术后1个月，大部切除直回组MMSE评分为20.06±0.65，标准切除直回MMSE评分为22.12±2.78，差异不具有统计学意义(p＞0.05）。在术后3个月，大部切除直回组MMSE评分为21.92±0.86，标准切除直回MMSE评分为25.23±1.86，差异不具有统计学意义(p＞0.05）。手术6个月后，大部切除直回组MMSE评分为23.24±0.96，标准切除直回组MMSE评分为28.13±2.56，差异具有统计学意义(p＜0.05）。
　　4.标准直回切除组与对照组比较，认知功能障碍及听觉记忆与视觉记忆在术后1个月及3个月后差异显著(p＜0.05），在术后6个月后差异不显著(p＜0.05），大部直回切除组与对照组的认知功能障碍与听觉记忆与视觉记忆在术后1、3、6个月后差异均显著(p＜0.05）。
　　结论:1.在前交通动脉瘤开颅夹闭术中，标准直回与大部直回切除，均能对前交通动脉复合体进行良好的扩大显露。
　　2.当直回切除范围小于1cm3时，病人术后6个月后的认知功能障碍包括定向能力、记忆力、注意力与计算能力、回忆能力、言语能力改善，特别是听觉及视觉记忆力改善明显。当直回切除范围大于1cm3时，脑组织的破坏性大，患者在术后6个月后的认知功能障碍及记忆力改善不明显。
　　3.在前交通动脉瘤夹闭术中，除非是由于较大直回血肿的存在，单纯为满足前交通动脉复合体的显露及夹闭动脉瘤，应当尽量将直回切除范围控制在1 cm3以内。
　　4.直回功能与认知功能尤其是记忆力密切相关。若要进一步明确哪些因素对前交通动脉瘤破裂后造成的认知功能损害最大，以及术后更为远期的认知功能障碍改善情况，需继续扩大患者人群样本并继续做长期随访。

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