小儿疝单孔腹腔镜手术方法改进及腹腔镜在小儿特殊疝治疗中的应用

摘要

本文分为以下几个部分进行探讨：
　　一.小儿疝单孔腹腔镜手术方法改进及效果分析
　　目的:随着微创外科技术的快速发展，腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝技术以其微创、美观的优势越来越受到患儿家长的欢迎。目前较为先进的手术技术是采用双孔或经脐部单孔腹腔镜并使用各种特殊疝缝合针经皮穿刺后在腹膜外进行内环缝合关闭，如何通过改进手术方法以减少复发，降低器官损伤风险成为目前研究的热点问题。我们在双孔腹腔镜经皮穿刺疝囊高位结扎术的基础上，做出两次单孔腹腔镜手术方法的改良，第一次改进将双孔雪橇针法(LPDL-2k)改进为单孔雪橇针法(LPDL-k)，第二次改进将单孔雪橇针法改进为单孔注水针法(LPDL-p)，本研究对两次改进成果做出评价分析。
　　方法:回顾2008～2014年在我科接受腹腔镜辅助腹股沟斜疝手术的1422例患儿临床资料，根据所施行的手术方法分为三组，分别为双孔雪橇针组、单孔雪橇针组、单孔注水针组;所有病人予以术后随访，收集数据包括:人口资料信息、结扎时是否应用推结器、手术时间、手术中是否增加辅助切口并应用辅助操作钳、手术是否导致腹腔内组织损伤或血肿、术后腹股沟区是否存在结扎线结反应或脓肿、是否复发、是否合并术区持续性疼痛、是否存在术后鞘膜积液、是否合并术后医源性隐睾、是否存在术后睾丸萎缩。并对所收集数据做出比较分析:各组间数据的比较分别采取两独立样本比较T检验及Fisher精确检验。所有分析采用PASW ver.19.0数据分析软件(SPSS Inc，Chiicago，IL，USA)，统计学差异区间设定为p＜0.05。
　　结果:所有三组病例均分别施行上述三种手术方法，无中转开刀病例。
　　推结器应用:双孔雪橇针法组与单孔雪橇针法组无病人应用平头针样线结推结器，而单孔注水针应用平头针样线结推结器53次，所占比例53/644(8.2％)。
　　手术时间:三组手术持续时间比较无明显统计学差异。
　　辅助操作孔的应用:双孔雪橇针法组常规应用辅助操作孔进行辅助操作，单孔雪橇针法组799病例中的74例(9.3％)需要增加辅助操作孔，而单孔注水针组中由于应用了水分离技术进行输精管、血管与腹膜的分离，这种需求减少到19/644(2.9％).三组之间具有明显统计学意义。
　　内环处血肿:双孔雪橇针组出现概率14/527(2.7％)，单孔雪橇针组较之增高，出现概率26/799(3.2％)，而应用水分离技术的单孔注水针法组出现概率为6/644(0.9％)，前两者之间没有明显统计学意义，前两者与单孔注水针法组比较明显增高，有明显统计学意义。
　　线结肉芽肿或感染:发生线结反应或感染的比率双孔雪橇针组为18/527(3.4％)，单孔雪橇针法组为24/799(3.0％)，单孔注水针法组为0/644(0.0％)，前两组比较无明显统计学意义，单孔注水针组与前两组的发生率比较明显降低，分别有明显统计学意义（P值均＜0.01)。
　　术后复发:发生术后疝复发或鞘膜积液病例数占有症状疝病例数的比率:双孔雪橇针组为8/527(1.5％)，单孔雪橇针法组为7/631(1.1％)，单孔注水针法组为0/514(0.0％)，前两组比较无明显统计学意义，前两组分别与单孔注水针组比较复发率较高，比较结果有明显统计学意义(P＜0.01;P＜0.05)。
　　术后结扎处疼痛:发生结扎处疼痛的比率双孔雪橇针组为18/527(3.4％)，单孔雪橇针法组为26/799(3.3％)，单孔注水针法组为0/644(0.0％)，前两组比较无明显统计学意义，单孔注水针组与前两组比较明显减少，有明显统计学意义(P值均＜0.01)。
　　术后医源性隐睾:随访见双孔雪橇针组、单孔雪橇针法组、单孔注水针法组所有病例术后均无医源性隐睾的发生。
　　术后睾丸萎缩:随访见双孔雪橇针组、单孔雪橇针法组、单孔注水针法组所有病例术后均无睾丸萎缩的发生。
　　结论:我中心在应用腹腔镜手术技术治疗小儿斜疝过程中，共使用三种手术方法，做过两次主要改进。第一次改进将双孔雪橇针套圈法腹腔镜疝囊高扎术改进为单孔雪橇针套圈法腹腔镜高扎术，手术操作由两孔操作改进为经脐部单孔操作，创伤小，术后切口美观。第二次改进将单孔雪橇针套圈法改进为单孔注水针套圈法，单孔注水针套圈法术式较以前术式有以下优势:1）保留了前两方法双重结扎的优势，使结扎效果更加牢靠;2）水分离技术的应用使缝合过程更加快捷，有利于进行疝囊的完整缝合结扎，有利于减少疝复发;减少了输精管及精索血管的损伤;减少了增加操作孔以应用腔镜器械进行辅助性操作的可能;3）经腹壁一次穿刺即可完成疝囊的缝合，避免了疝囊外腹壁组织被结扎的可能，减少了疝气复发，避免了由于误扎腹壁神经和腹壁肌肉导致的术后疼痛，避免由于结扎线滞留于腹壁内而诱发的线结反应及感染;4）对大龄儿与肥胖儿应用平头针样推结器，使打结过程在腹膜外间隙内进行，使此类患儿手术过程中疝囊结扎效果更为牢靠;5）疝手术设备简单易制，有助于普通医院的广泛推广。
　　二.腹腔镜技术在小儿嵌顿疝治疗中的应用及效果观察
　　目的:本研究对腹腔镜手术与传统开刀手术用于治疗小儿嵌顿性腹股沟斜疝的治疗效果做出比较分析，以明确腹腔镜技术用于治疗小儿嵌顿疝的可行性、有效性、安全性。
　　方法:回顾2012～2014年在我科接受手法复位失败的小儿嵌顿疝手术的138例患儿临床资料，并根据所施行的手术方法分为两组，分别为腹腔镜手术组、开刀手术组，记录所有病人术中及术后情况，包括:手术术中情况、住院时间、手术时间、是否发现与处理对侧未闭鞘状突、会阴水肿情况、术后是否合并阴囊血肿、睾丸萎缩、复发情况。数据比较分别用采取两独立样本比较T检验及Fisher检验进行分析。采用PASW ver.19.0数据分析软件(SPSS Inc，Chicago，IL，USA)，统计学差异区间设定为p＜0.05。
　　结果:腹腔镜手术组1例患儿术中探查见肠坏死，遂经脐部扩大切口转开放手术，87.5％嵌顿疝患者仅需要单孔操作即可完成手术，31.5％患者术中被发现对侧存在未闭鞘状突，予以一并结扎.腹腔镜手术组手术时间明显短于开刀手术组(19.6±3.5m VS25.4±4.6m，P＜0.01)，住院时间明显短于开刀手术组(3.1±0.4d VS4.6±1.2d，P＜0.01)，腹腔镜手术组与开刀手术组比较出现术后阴囊肿胀及阴囊血肿的概率明显降低(1/58 VS15/59，P＜0.01;0/58 VS5/59，P＜0.05)，复发率两者比较没有显著统计学意义。
　　结论:腹腔镜手术相较于开刀手术在促进嵌顿疝内容物安全复位、减少手术创伤、安全且确实的结扎疝囊、一并处理对侧隐形疝、及时发现嵌顿疝特殊类型及合并症、减少术中及术后并发症、手术切口美观等方面具有明显优势，值得临床推广。
　　三.腹腔镜手术治疗小儿滑动性腹股沟斜疝29例临床效果观察
　　目的:滑动疝是腹股沟疝的一种特殊类型，小儿滑动性腹股沟斜疝较为少见。对于小儿滑动性腹股沟的外科治疗，目前并无明确的标准治疗方案，随着腹腔镜技术在我院小儿疝气治疗过程的应用，我们尝试应用腹腔镜手术诊断和治疗小儿滑动疝，并对应用效果做出评估。
　　方法:自2009年～2014年在我科接受腹腔镜手术滑动疝患儿病例29例，其中女性病例21例，包括20例卵巢或输卵管滑动疝，1例输尿管滑动疝，男性病例8例，4例回盲部滑动疝，2例膀胱滑动疝，1例输尿管滑动疝，1例阑尾滑动疝。上述病例均在腹腔镜手术中明确诊断，并根据术中观察的具体病情采取不同的手术处理策略。
　　结果:29例病例中有27例确诊后在腹腔镜下操作处理滑动疝内容物，并行腹腔镜下疝囊高位结扎术，2例腹腔镜确诊后转开刀手术处理。所有患儿顺利完成手术，无手术中意外及术后并发症出现。
　　结论:腹腔镜技术可以应用于诊断与治疗小儿滑动疝，临床效果满意，并具有以下的优势:能够在操作前及时诊断滑动疝;根据滑动疝的具体病情，选择合适的手术方案;在处理疝入脏器时操作视野清晰，有助于避免器官组织损伤，有助于准确恢复疝入脏器的生理位置;能够在良好的视野条件下重建疝囊外观并予以安全、牢靠的结扎疝囊;手术结束前能够对滑动疝修补效果做出准确的评估。

目录

声明

摘要

符号说明

第一部分 小儿疝单孔腹腔镜手术方法改进及效果分析

前言

材料与方法

结果

讨论

结论

第二部分 腹腔镜技术在小儿嵌顿疝治疗中的应用及效果观察

第三部分 腹腔镜手术治疗小儿滑动性腹股沟斜疝29例临床效果观察

附图

参考文献

致谢

攻读学位期间发表的学术论文目录

学位论文评阅及答辩情况表

英文论文(一)

英文论文(二)