肺部肿瘤微波消融的严重并发症、疗效及其影响因素研究

摘要

目的:
　　原发性和转移性肺部肿瘤都很常见，然而，大部分患者因身体状况差或肿瘤分期晚，而不适合性外科手术切除。这就需要有一种方法，来局部控制无法切除的肺部肿瘤，而肺部肿瘤热消融技术的产生和发展就符合这种临床需求。射频消融(Radiofrequencyablation，RFA)是最为广泛应用的肺部肿瘤消融方法。与RFA相比，微波消融(Microwave ablation， MWA)几乎具有RFA的所有优点，并且具有RFA所没有的优势，如消融区域较大、消融时间较短和热沉积效应较低，有可能提高肺肿瘤的热消融效果。然而，还没有对肺MWA的并发症进行系统研究的文献报告，针对疗效的临床研究也很少，并且样本较小且不够系统。本研究的目的，就是对肺部肿瘤MWA后的严重并发症、疗效及其影响因素进行回顾性研究，初步掌握其特点和规律，为肺MWA治疗的开展提供参考。
　　方法:
　　自2011年1月到2013年5月，针对184例病人的253个肺部肿瘤病灶，进行了204例次MWA。这204例次MWA中，病人平均年龄61.5±13.5岁（19-85岁），病灶平均最大径3.3±1.93cm(0.5-12.0cm)，原发性肺癌150例(73.5％，150/204)，转移性肺癌54例(26.5％，54/204)。所有肿瘤的诊断都有直接或间接的病理学依据。不选择外科手术的原因包括以往肺切除病史、心肺功能差、多发肿瘤病灶、存在难以处理的合并症、拒绝外科手术或存在胸外科医生认为不宜手术的其它原因。
　　所有患者都采用局部浸润麻醉，辅助镇痛、镇静药物。在CT引导下将微波天线置入肿瘤内部进行消融。如果术后发现气胸或胸腔积液并且进行性加重、肺脏压缩超过35-40％、出现呼吸困难或血氧饱和度下降、或出现压迫性肺不张，则予胸腔置管引流。术后24小时予胸部CT平扫，评价早期并发症情况;术后1月、3月、6月和12月，以后每6月1次，进行随诊复查，内容包括胸部CT增强扫描和血清肿瘤标致物检查。
　　依据美国介入放射学会(Society of Interventional Radiology，SIR)的相关标准判定严重并发症。所有并发症数据以肺MWA手术操作的总台次（204例次）为基础进行分析。对发生率大于1％的严重并发症进行危险因素分析。
　　为了便于疗效分析，结合MWA局部治疗的特点，将原发性肺癌和转移性肺癌分别再分组，称为期别分组。将原发性肺癌患者分成3组:T组为有原发肿瘤而无区域淋巴结或远处转移(T1-4N0M0);N组为有原发肿瘤和区域淋巴结转移而无远处转移(T1-4N1-3M0);M组为原发肿瘤且已有远处转移(T1-4N0-3M1)。将转移性肺癌患者分成2组:单发转移组为原发病灶已经切除，肺内出现孤立的转移病灶，影像学检查无其他转移灶;多发转移组为原发病灶已经切除或未切除，肺内外2处以上转移病灶。
　　所有疗效数据以除MWA相关死亡以外的所有病例数（183例）为基础进行分析。局部疗效评价指标包括技术成功率、不完全消融率、局部进展率和局部无进展生存期（Local progression-free survival，LPFS），生存疗效评价指标包括异位无进展生存期（Remote progression-free survival，RPFS）、肿瘤特异性生存期(Cancer-specific survival，CSS)和总生存期(Overall survival，OS)。对不完全消融、局部进展、RPFS和CSS进行影响因素分析。
　　结果:
　　出现MWA相关的死亡1例(0.5％，1/204)，为一70岁的老年男性。右上肺7.1cm的腺癌MWA后18小时，病人开始出现进行性加重的呼吸困难，胸片示大量气胸和胸腔积液。予胸腔置管引流气胸，胸腔穿刺抽出胸水，呼吸衰竭有所缓解。但是，术后41小时突然出现心室纤颤，随后死亡。
　　在204例次的肺MWA手术中，有42例次(20.6％)术后出现了严重并发症，包括需要置管引流的气胸32例(15.7％)、需要置管引流的胸腔积液6例(2.9％)、肺炎6例(2.9％)和肺脓肿1例(0.5％)。其中，先后发生大量胸腔积液和肺炎2例;先后出现大量气胸和大量胸腔积液1例;大量气胸同时出现严重而需要治疗的皮下气肿2例，其中1例为支气管胸膜瘘引起。在随访中未发现迟发性的严重并发症。支气管胸膜瘘虽经胸腔镜下胸膜粘连术治疗，但是气胸仍不能控制，直至病人于术后7月余死于脑转移。其余并发症（除上述的1例死亡以外）都经治疗后好转。
　　单因素分析显示:与需置管气胸相关的因素包括性别(P=0.011)、肺气肿(P=0.0005);与需置管胸腔积液相关的因素只有肿瘤与胸壁的距离(＜1/≥1cm)(P=0.015);与肺炎相关的因素包括肿瘤最大径(P=0.040)、脏层胸膜穿刺次数(P=0.001)和累计消融时间(P=0.006)。多因素分析显示:性别(P=0.047)与肺气肿(P=0.004)是需置管气胸的独立危险因素;肿瘤与胸壁的距离(＜1/≥1cm)(P=0.013)是需置管胸腔积液的独立危险因素;脏层胸膜穿刺次数(P=0.007)是肺炎的独立危险因素。
　　全组204例次MWA技术成功率100％，中位随访时间为34.5月±7.7月(24.7-51.8月)。183例患者首次MWA术后1月评价不完全消融率14.2％(26/183)。多因素分析显示肿瘤最大径(P＜0.001)是不完全消融的独立危险因素;0-3cm组完全消融率93.7％(89/95),3.1-5cm组82.3％(51/62),＞5cm组65.4％(17/26)。
　　183例初次消融的病例中，局部进展35例(19.1％)，1年、2年、3年和4年LPFS为81.8％、76.1％、74.1％和74.1％。多因素分析显示肿瘤最大径(P＜0.001)和肺气肿(P=0.008)是局部进展的独立危险因素。无肺气肿的患者局部进展率为15.5％(22/142)，合并肺气肿的患者为31.7％(13/41)。肿瘤最大径0-3cm组局部进展率7.4％(7/95)，3.1-5cm组27.4％(17/62),＞5cm组42.3％(11/26)。
　　全组共出现肿瘤异位进展115例(62.8％)。全组中位RPFS为15.0月(95％CI，11.1-18.9月)，1年、2年、3年和4年RPFS为58.5％、36.0％、29.7％和23.8％。多因素分析显示RPFS的独立影响因素有期别分组(P＜0.001)和不完全消融(P=0.002)。全组共有肿瘤特异性死亡105例(57.4％)，非肿瘤特异性死亡8例(4.4％)。全组中位CSS为24.9月（95％CI，19.9-29.9月），1年、2年、3年和4年CSS分别为85.0％、52.0％、37.5％和31.1％。全组中位OS为23.7月（95％CI，20.6-26.8月），1年、2年、3年和4年OS分别为81.5％、49.4％、35.7％和29.6％。多因素分析显示CSS的独立影响因素有期别分组(P＜0.001)和肿瘤最大径(P=0.009)。
　　进入生存分析的原发性肺癌138例，出现异位肿瘤进展82例(59.4％)，中位RPFS为16.5月（95％CI，11.3-21.7月）;肿瘤特异性死亡73例(52.9％)，非肿瘤特异性死亡7例(5.1％);中位CSS为29.0月（95％CI，22.0-36.0月）;中位OS为25.2月(95％CI，18.1-32.3月)。T组52例，4年RPFS为68.5％，4年CSS为80.0％，4年OS为76.9％。N组26例，中位RPFS为15.0月（95％CI，7.3-22.7月）;中位CSS为26.1月(95％CI，10.3-41.9月);中位OS为25.2月（95％CI，14.0-36.4月）。M组60例，中位RPFS为8.6月（95％CI，7.3-9.9月）;中位CSS为17.0月（95％CI，14.0-20.0月）;中位OS为15.9月（95％CI，12.4-19.4月）。
　　转移性肺癌45例，出现异位肿瘤进展33例(73.3％)，中位RPFS为12.1月(95％CI，6.6-17.6月)。肿瘤特异性死亡32例(71.1％)，非肿瘤特异性死亡1例(2.2％);中位CSS为19.4月（95％CI，12.0-26.8月）;中位OS为18.7月（95％CI，12.1-25.3月）。单发转移组14例，中位RPFS为30.3月（95％CI，17.9-42.7月）;中位CSS为38.3月(95％CI，18.6-58.0月);中位OS为38.3月（95％CI，18.3-58.3月）。多发转移组31例，中位RPFS为6.9月（95％CI，2.7-10.8月）;中位CSS和OS皆为14.8月（95％CI，11.2-18.4月）。
　　结论:
　　肺MWA是一种相对安全的治疗方法，但也可以导致一些严重并发症。大多数严重并发症易于处理，没有必要因为这些并发症而限制肺部肿瘤MWA的开展。对男性、合并肺气肿、肺功能不全的患者和胸膜下、较大的肿瘤，行MWA时应更加谨慎。
　　肺部肿瘤MWA操作相对简单，具有较高的技术成功率，局部疗效总体较好，但是肿瘤较大时较差;早期NSCLC和单发转移性肺癌MWA后的生存疗效较好，而有区域淋巴结或远处转移的原发性肺癌和多发转移性肺癌的生存疗效，有待进一步对比研究来确认;分期较晚、不完全消融、靶病灶较大的病例生存疗效较差.

目录

声明

摘要

符号说明

1 背景

2 材料与方法

3 结果

4 讨论

5 结论和意义

附图表

参考文献

文献综述 肺部肿瘤热消融治疗的并发症及疗效研究进展

致谢

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