耻骨后腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术(RELRP)相关解剖及手术标准程序化研究

摘要

[研究背景]：
　　解剖学研究对于外科手术具有根本性的意义，正如著名学者Robert P.Myer所指出的:一个熟悉解剖的外科医师，能让患者出血更少、切缘更好、功能保存更满意。1905年Hugh Hampton Young首次开展经会阴途径前列腺癌根治术，1947年Milin首次描述耻骨后途径前列腺癌根治术，1987年Walsh正式提出了解剖性前列腺根治切除的概念，1992年Schuessler开展第一例经腹腔途径腹腔镜前列腺癌根治术(LRP)，1997年Raboy报道了首例经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术(RELRP)，2000年Binder及Vallancein首次开展机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术(RALRP)。在国内，由于医疗资源有限，特别是县级以下基层医院医疗器械配置不足，RALRP手术虽然独具优势但尚难以普及，而LRP手术对医疗设备要求相对较低---在国内多数县级医院甚至发达地区的乡镇医院腹腔镜已经是常规配备，这导致了LRP逐渐成为了目前国内治疗局限性前列腺癌最主流的手术方式。近年来，随着LRP手术开展例数的增加和外科医生手术经验的积累，学界改良和规范了许多具体的手术操作技巧和步骤。更重要的是，解剖学者对于前列腺周围解剖结构的研究不断深入，为该术式的持续进化和演进提供了最根本的理论支撑和实践指导。
　　但LR P手术兼具切除和重建的过程，需要兼顾肿瘤切除的最大化及功能结构损伤的最小化，手术步骤繁复、技术难度大、学习曲线陡峭漫长，一直是泌尿外科最具挑战性的手术。目前对前列腺及周围结构的局部精细解剖尚存较多疑问，经典的解剖学教科书及图谱对于前列腺及周围精细结构缺乏详尽的描述甚至部分描述间相互矛盾，远远不能满足指导临床手术的理论需求。特别是对于膀胱颈部及前列腺尖部区域重要结构的精细测量数据甚至精确定性描述均尚属空白。
　　前列腺位于盆腔深部，其周围有精密复杂的筋膜及神经血管结构，其底部及尖部则有复杂的控尿相关结构。近年来国内外对于前列腺周围的筋膜结构以及耻骨前列腺韧带(PPL)、背血管复合体(DVC)在总体性的定性层面上有所认识，但仍缺乏对相关结构参数的精确测量数据，特别是对于前列腺尖部及膀胱颈部的精细解剖测量目前基本尚属空白。如前列腺尖部，相关结构几何空间狭小、人种间/个体间变异大，解剖研究难度很大，但又是泌尿外科医生和解剖学者必须面对和解决的课题，因为其解剖结构与手术的顺利进行和术后病人切缘阳性率、控尿功能及性功能的保持和恢复密切相关，而后者又直接影响到病人的术后生存时间及生活质量。例如，术中保持足够的尖部尿道长度以及及维持膜部尿道进入尿生殖膈的生理角度有助于术后患者控尿功能的恢复，而探究背血管复合体、耻骨前列腺韧带及尿道横纹括约肌之间精确的相对位置关系显然有助于避免术中游离PPL、缝扎DVC时误伤尿道横纹括约肌及盆底肌群，并为术中进行“尿道前方悬吊”提供条件。再如，膜部尿道四周均有大量神经纤维出现，其很有可能是走行于前列腺后外侧的神经血管束(NVB）在靠近前列腺尖部并继续向远端走行过程中的空间位置二次分布，术中如何最大限度地保护这些神经纤维与前列腺癌根治术后患者勃起及控尿功能的恢复密切相关，但这些神经纤维在前列腺尖部区域的空间分布在不同报道中并不一致。此外，很多泌尿外科医生在术中会发现前列腺体积改变对于膀胱颈部形态具有显著影响，特别是前列腺体积明显增大、腺体部分凸入膀胱者，膀胱颈部容易受到腺体挤压产生返折变形，术中很容易误伤膀胱三角区、导致颈口保留不足或前列腺腺体误切开等并发症。以上种种棘手而现实的问题都是每一个泌尿外科医生在手术中必然要面对的。正是因为对前列腺尖部及膀胱颈部解剖学研究的缺失，导致了LRP术中如何保护重要的控尿及勃起相关功能结构缺乏客观具体的操作依据及技术规范，也使得外科医生在处理前列腺尖部结构、离断及重建膀胱颈部及尿道的过程中如同“盲人摸象”——由于缺乏精细的局部应用解剖学指导，只能凭经验、凭感觉甚至凭运气。以上种种问题的解决都依赖于对于前列腺周围结构特别是前列腺尖部及膀胱颈部精细的应用解剖学研究，而这正是本研究的目的所在。
　　为此，本研究通过尸体解剖方法，以实际指导LRP术中科学实施控尿及性功能相关结构保留为目的，研究前列腺尖部及膀胱颈部区域相关结构的解剖学特点。
　　[目的]：
　　1.测量尖部远端尿道与尿生殖膈的角度。
　　2.测量耻骨前列腺韧带的空间几何尺寸。
　　3.探究前逼尿肌围裙覆盖前列腺前表面的范围。
　　4.描述膀胱颈部形态特点及其向前列腺部尿道移行的特点。
　　[方法]：
　　1.与山东大学医学院解剖教研室合作，获取10％福尔马林固定男性尸体20具。截去所有尸体标本的双下肢，使用线锯对其中10具标本的骨盆进行正中矢状切开，暴露完整尿道并用红线标记，用量角器及直尺测量膜部（尖部远端尿道）穿过尿生殖膈的角度及长度。剥离膀胱及前列腺前方的脂肪组织，完全显露耻骨前列腺韧带的侧方，用直尺自耻骨端至前列腺端测量耻骨前列腺韧带的宽度。
　　2.用线锯将另外10具标本的耻骨自耻骨联合外侧5cm处分别离断，用手术刀将盆腔脏器自盆壁完整剥离下来，避免损伤前列腺周围结构，观察膀胱颈与前列腺底的位置关系。用镊子清除耻骨后的疏松结缔组织，逐步钝性分离出逼尿肌围裙、耻骨前列腺韧带、背侧血管复合体等结构，描述或测量以上主要结构的几何形态及数据。
　　[结果]：
　　1.尖部远端尿道穿过尿生殖膈的角度最大87.6°，最小70.3°，平均82.2±5.3°，前列腺尖部尿道（尖部远端尿道至盆膈）的长度为12.1±2.3mm。
　　2.耻骨前列腺韧带耻骨端测得宽约7.5±1.3mm，中间宽约6.2±1.1mm，前列腺端宽约12.6±2.2mm，自耻骨端至前列腺端长约9.3±1.2mm。两条耻骨前列腺韧带耻骨端相距约10.7±1.8mm，前列腺端相距约12.8±2.6mm。
　　3.逼尿肌围裙几乎覆盖前列腺全长，呈倒三角形分布，在前列腺底部分布范围约为10点至2点之间，在前列腺尖部分布范围约为11点至1点之间。其中间最厚，向两侧移行时逐渐变薄乃至消失。
　　4.膀胱颈与前列腺底的接触面并非一个标准的平面，而是一个随膀胱颈向尿道移行逐渐向前列腺中央凹陷的曲面，其具体形态可能受前列腺体积影响——特别是对于前列腺体积较大、腺体向膀胱内凸出者。
　　[结论]：
　　前列腺尖部及膀胱颈部结构复杂、精致，对LRP术后控尿及性功能恢复具有直接影响。对前列腺尖部远端后尿道长度、后尿道穿越盆底的角度、PPL几何尺寸的定量测量以及对膀胱颈部与前列腺基底交界曲面及其变异的定性描述，可以帮助术者对LRP术中控尿及性功能相关结构建立清晰的解剖图景，为LRP术中控尿及性功能保护技术的标准化及手术步骤的程序化提供基础性依据。

目录

声明

(第一部分)RELRP相关前列腺尖部及膀胱颈部区域的应用解剖

摘要

符号说明及中英文对照

前言

资料与方法

讨论

结论

参考文献

(第二部分)RELRP标准程序化研究

摘要

符号说明及中英文对照

前言

资料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

(第三部分)标准化RELRP和非标准化RELRP的对比研究

摘要

符号说明及中英文对照

前言

资料与方法

结果

讨论

结论

附图表

参考文献

致谢

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