多模态影像引导微创介入诊疗胰腺癌临床评价

摘要

本文主要从以下几方面进行论述：
　　第一部分 MRI与CT引导胰腺病变穿刺活检的比较研究
　　目的：
　　胰腺癌的高死亡率归因于对癌前病变和早期浸润性胰腺癌缺乏可靠的早期筛查方法以及全身化疗治疗的相对疗效不佳。病理组织学诊断是确诊的金标准，然而只有不到40％被诊断为胰腺癌的患者有组织学验证。
　　本研究回顾性分析MRI和CT引导下穿刺活检的胰腺病变患者资料，比较MRI和CT引导下胰腺穿刺活检的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和并发症的发生率，旨在探讨磁共振引导胰腺病变穿刺活检的准确性与安全性。
　　方法：
　　回顾性分析2015年1月～2016年6月间因胰腺占位性病变行CT或MRI引导下穿刺活检以取得病理组织学诊断的73例患者资料，其中CT引导穿刺活检患者来源为安徽省立医院介入放射科，MRI引导穿刺活检患者来源为山东省医学影像研究所MR介入室。CT引导组42例，MRI引导组31例。
　　分析观察指标:以外科手术后病理结果、随访12个月以上的影像学和/或临床病程为最终诊断参考，记录真阳性或假阳性、真阴性或假阴性。分别计算CT及MRI引导下穿刺活检诊断的敏感性、特异性、阳性预测值(Positive predictive value，PPV)、阴性预测值(Negative predictive value，NPV)和组织病理学结果的准确率。
　　统计学指标:数据收集和统计分析使用SPSS软件22.0。分类数据以频率和百分比表示，并用卡方检验或Fisher精确检验进行比较。连续数据被描述为均数±标准差（(X)±S），用两样本t检验比较，或Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为结果有显著性差异。
　　结果：
　　73例患者均完成了CT/MRI引导胰腺穿刺活检操作，穿刺活检技术成功率100％。MRI引导下穿刺路径多数通过脏器间隙到达胰腺病灶，减少了对相邻脏器的损伤，与CT引导相比较差异显著(x2=25.130，P=0.001)。MRI引导平均穿刺操作时间较CT引导延长，分别为（31.2±4.38）min、(25.5±5.85)min，两者比较差异有统计学意义（t=8.882，P=0.001）。所有患者均无主要并发症发生，8例(10.96％)出现次要并发症。MRI并发症的发生率较CT引导低，但两者比较无明显统计学差异(x2=4.444，P=0.108)。
　　穿刺活检病理组织学及最终诊断结果:73例患者获得病理诊断，临床成功率100％。MRI引导穿刺活检病理组织学结果恶性肿瘤25例(80.65％，25/31)，良性肿瘤或非肿瘤6例(19.35％，6/31)。最终诊断胰腺恶性肿瘤27例，良性病变4例。CT引导穿刺活检病理组织学结果恶性肿瘤37例(88.10％，37/42)，良性肿瘤或非肿瘤5例(11.9％，5/42)，最终诊断胰腺恶性肿瘤41例，良性病变1例。
　　结论：
　　1.MRI及CT引导下经皮穿刺胰腺活检术均可获得充分的诊断样本，并发症发生率低，是微创、安全、有效的的引导方式。
　　2.MRI能对可疑胰腺病变区域精准定位，准确指导穿刺活检的取材部位，使其有望在诊断准确性及敏感性上高于CT引导，是潜在的更安全有效的经皮穿刺胰腺活检的影像引导手段。
　　3.MRI的血管流空效应及任意方位成像的优势，有利于选择更短的经背侧穿刺路径及经胃肠等脏器间隙穿刺到达靶病灶，减低并发症的发生率。
　　第二部分 CT引导125I粒子组织间内照射联合动脉化疗灌注治疗进展期胰腺癌临床评价
　　目的:
　　本研究回顾性分析CT引导下125I粒子植入术行组织间内照射联合RIAC治疗的进展期胰腺癌(advanced pancreatic cancer，APC)临床疗效，通过与单纯行RIAC治疗的患者临床疗效进行对比，分析进展期胰腺癌在不同治疗方式下的客观缓解率(Objective Response Rate，ORR)、临床受益率(Clinical benefit rate，CBR)、疾病无进展生存期(Progression-Free Survival，PFS)、总生存期(Overallsurvival，OS)、疼痛缓解程度及术后并发症情况。
　　方法:
　　回顾性分析2012年1月～2016年7月间在安徽省立医院确诊为进展期胰腺癌的有完整随访记录的患者资料。采用CT引导125I粒子植入行组织间内照射治疗的患者50例，肿瘤分期Ⅲ期27例，Ⅳ期23例。这些患者随后均联合施行了胰腺癌RIAC治疗，先后接受125I粒子植入治疗1～3次，RIAC1～6次。对照组选择同期单纯行RIAC治疗的患者43例，Ⅲ期21例，Ⅳ期22例。接受RIAC1～6次，两次之间间隔3～4周。两组患者的年龄、性别、病灶大小、肿瘤分期及有无远处转移等均无显著差异。
　　CT引导下125I粒子植入术:根据计划及病灶的范围，选取并确定最适当的粒子植入穿刺的层面和穿刺途径，确保粒子的三维分布与病灶范围相适应。在间断的CT扫描确认下，适时调整植入针，直至插入病灶最远侧边缘。由深到浅间隔5～15 mm植入一颗125I粒子，保证植入粒子数与TPS治疗计划间误差＜10％。
　　随访:术后分别于1、2、6、12个月行上腹部CT增强扫描检查，进行临床血液学指标检查，包括CA19-9、血常规、血生化、凝血功能等检测。采用疼痛视觉模拟评分(the visual analog scale，VAS)评估患者疼痛缓解情况。并详细记录术后2个月内的症状和并发症。
　　判定疗效:根据WHO实体瘤疗效评价标准(RECIST1.1)，统计分析客观缓解率(ORR)及临床受益率(CBR)。本研究确定的主要指标为总生存期(OS)，研究的次要指标为疾病无进展生存期(PFS)。
　　统计学分析指标:数据收集和统计分析使用SPSS软件22.0。分类数据以频率和百分比表示，并用x2检验或Fisher精确检验进行比较。连续数据被描述为均数±标准差（(x)±S），用两样本t检验比较，或Wilcoxon秩和检验。采用Kaplan-Meier分析和绘制生存曲线估计生存率，用对数秩(Log-rank)检验对生存曲线进行比较。P＜0.05被认为差异有统计学意义。
　　结果:
　　50例患者共接受125I粒子植入术操作54次，技术成功率100％，1例接受125I粒子植入治疗3次，2例2次。设定处方剂量(PD)110～140 Gy，D90平均值为128 Gy。术后验证靶区达到处方剂量的百分数D100＞95％PD，D90＞90％PD，被处方剂量100％覆盖的靶体积百分比＞90％(V100＞90％)，V200＜50％。无腹腔感染、肠瘘、胰瘘等严重不良反应出现，4例患者术后即刻CT扫描发现粒子移位。
　　两组患者均顺利完成相应治疗干预措施，随访12～54个月并完成疗效评估。统计分析125I粒子植入联合RIAC与单纯RIAC治疗两组患者的ORR与CBR，同时按照肿瘤分期分层比较，粒子植入组全组患者及Ⅲ期、Ⅳ期患者术后2个月及6个月的ORR分别为62.0％、88.9％、30.4％和61.4％、80.0％、31.6％，CBR分别为76％、96.3％、52.2％和77.3％、92.0％、52.6％; RIAC组全组患者及Ⅲ期、Ⅳ期患者术后2个月及6个月的ORR分别为39.5％、47.6％、31.8％和36.7％、46.7％、26.7％，CBR分别为53.5％、61.9％、45.5％和46.7％、60.0％、33.3％。在进展期胰腺癌全组及Ⅲ期患者中125I粒子植入联合RIAC治疗临床疗效高于单纯RIAC(P＜0.05)，而在Ⅳ期患者中两组之间临床疗效比较无显著性差异(P＞0.05)。
　　粒子植入组全组患者及Ⅲ期、Ⅳ期患者的PFS分别为8.7、8.8、4.4个月，而单纯RIAC组全组患者及Ⅲ期、Ⅳ期患者的PFS分别为5.2、5.7、3.2个月。粒子植入组均高于对照组，两者差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　根据术前CT三维重建图像通过TPS制定治疗计划，CT引导下精准穿刺植入粒子，可确保D90＞90％ PD，V100＞90％，V200＜50％。粒子植入术后患者腹痛得到不同程度缓解，进展期胰腺癌患者无论Ⅲ期Ⅳ期，术后1个月粒子植入组VAS评分均下降显著，较对照组疼痛缓解更明显(P=0.001)。
　　结论:
　　1.CT引导125I粒子组织间内照射联合RIAC治疗进展期胰腺癌，术后2个月及6个月的客观缓解率和临床受益率优于单纯RIAC治疗。
　　2.CT引导125I粒子组织间内照射联合RIAC治疗进展期胰腺癌，疾病无进展生存期及总生存期均较单纯RIAC治疗为高，Ⅲ期患者获益更多。对于Ⅳ期患者，亦可延长无进展生存期，缓解疼痛症状，改善生存质量。
　　3.CT引导125I粒子组织间内照射联合RIAC治疗进展期胰腺癌安全有效，可达到较好的局部控制率，改善患者生存质量，是进展期胰腺癌临床有力的综合治疗手段之一。

目录

声明

摘要

符号说明

第一部分

前言

材料与方法

结果

讨论

结论

附表和图

参考文献

第二部分

前言

材料与方法

结果

讨论

结论

附表和图

参考文献

文献综述

致谢

攻读学位期间发表的学术论文

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