高同型半胱氨酸血症对冠状动脉微循环功能的影响

摘要

本文主要从以下几方面进行论述：
　　第一章 高同型半胱氨酸血症对冠状动脉病变形态学的影响
　　近年来，不少临床和基础研究都表明同型半胱氨酸(Hcy)异常升高可以对人体动脉粥样硬化性疾病的进程产生影响。本研究通过比较HHcy血症患者和非HHcy血症患者冠心病的发病率情况、冠状动脉病变复杂程度以及检测不同种类冠心病和冠状动脉病变之间的外周血Hcy水平的表达，多角度全方位探索HHcy血症与冠状动脉粥样硬化病变程度之间的关系，以期为早期识别冠心病高危患者和开展防治措施思路提供依据。
　　目的:
　　本文旨在探讨高同型半胱氨酸血症和冠状动脉病变形态学的关联程度。
　　研究人群:
　　选取2016年03月～2017年06月入住温州医科大学附属第二医院心血管内科拟诊冠心病的患者236例。
　　方法:
　　本研究一方面通过对比有HHcy血症和无HHcy血症（以血浆同型半胱氨酸10μmoI/L作为分界标准）冠心病发病率、冠状动脉病变情况以及病情的严重程度，另一方面对比不同临床类型冠心病和冠状动脉病变之间的同型半胱氨酸检测结果的差异性来评价高同型半胱氨酸血症对冠状动脉病变形态学的影响。
　　结果:
　　1.与血浆同型半胱氨酸水平正常组患者相比较，高同型半胱氨酸组患者患冠心病比例显著升高(69.0％ vs47.7％，P＜0.05)，且三支病变的比例更高(24.0％ vs7.7％，P＜0.05)、Gensini高分组比例更多(19.9％ vs6.2％，P＜0.05)、急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome，ACS)患者的比例更高(43.9％ vs21.5％，P＜0.05)。
　　2.血浆同型半胱氨酸水平与冠状动脉造影诊断的冠心病的发生存在显著关联(OR值1.191,95％ CI:为1.089～1.302, P＜0.001)。
　　3.Gensini积分与其他危险因素的Spearman相关分析显示，Gensini积分与年龄(r=0.342，P＜0.001)、糖尿病(r=0.315，P＜0.001)、高血压(r=0.399，P＜0.001)、吸烟史(r=0.489，P＜0.001)、慢性肾病史(r=0.448，P＜0.001)、高胆固醇史(r=0.229，P＜0.001)和同型半胱氨酸(r=0.589，P＜0.001)呈正相关，而与体重指数(Body mass index，BMI)超标(r=0.005，P=0.953)和性别(r=0.114，P=0.136)不相关。
　　进一步多因素回归分析表明Gensini积分与年龄(β=0.448，95％ CI:0.180～0.716，P=0.001)、糖尿病史(β=6.500，95％ CI:0.835～12.164，P=0.026)、吸烟史(β=14.182，95％ CI:8.021～20.344，P＜0.001)、高血压史(β=8.325，95％ CI:2.292～14.358，P＜0.001)、慢性肾病(β=13.919，95％ CI:5.978～21.859，P＜0.001)、Hcy(β=1.385，95％ CI:1.001～1.768，P＜0.001)呈独立正相关。
　　4.冠心病组中高同型半胱氨酸血症的人数为118例，占到79.2％;非冠心病组中的高同型半胱氨酸血症的人数仅为53例，占60.9％;冠心病组中高同型半胱氨酸血症检出率要超过对照组，差异有统计学意义（P=0.002，卡方值9.192）。
　　5.冠心病组按临床表现不同区分为慢性冠脉病组（61例）、不稳定型心绞痛组(50例)、急性心肌梗死组(38例)。方差分析结果表明各组间的差异有统计学意义(F=26.958，P＜0.01)，进一步采用LSD法展开均数间两两比较，结果表明除了急性心肌梗死组和不稳定型心绞痛组之间无显著性差异以外，冠心病各不同病情组血浆同型半胱氨酸水平差异均有显著性意义(P＜0.05);这意味着随着冠心病病情严重程度的增加，患者血浆同型半胱氨酸水平不断升高。
　　6.冠心病组按冠脉病变累及主支血管数量不同又分为单支病变组（61例），双支病变组（42例），三支病变组（46例）。先行单因素方差统计分析，各组间患者血浆同型半胱氨酸水平比较差异有显著性意义(F=35.522，P＜0.01)，再使用LSD法展开组间两两对比，各组间血浆同型半胱氨酸水平均存在统计学差异(11.2±5.1μmoI/L vs14.8±6.7μ moI/L vs18.8±6.9μ moI/L vs22.7±7.8μ moI/L,P＜0.05)，即冠脉病变累及主支血管数量越多，血浆同型半胱氨酸水平也随之升高。
　　7.冠心病组按Gensini积分不同又分为低分组（52例），中分组（59例），高分组（38例）。先经单因素方差分析，各组间患者血浆同型半胱氨酸水平比较差异有显著性意义(F=32.353，P＜0.01)，再使用LSD法展开组间两两比较，除了中分组与高分组差异无统计学意义以外，其它各组间同型半胱氨酸水平均存在统计学差异(P＜0.05)，即冠状动脉造影显示管径狭窄程度越重，血浆同型半胱氨酸水平增加越明显。
　　8.列149例冠心病患者的Gensini积分和同型半胱氨酸浓度进行一元线性相关回归分析，结果表明同型半胱氨酸水平和冠状动脉Gensini积分呈正相关(r=0.527,P＜0.01)。经F显著性检验，F=56.564，P=0.000，差异有显著性意义，回归方程有意义，建立回归方程为Y=15.474+1.602X。
　　结论:
　　1.高同型半胱氨酸血症是冠心病和Gensini积分增加的独立危险因子;
　　2.冠心病病情越重，冠状动脉病变累及的血管数量越多，Gensini评分越高，血浆同型半胱氨酸水平也随之升高;
　　3.血浆同型半胱氨酸水平与冠状动脉病变形态学严重程度密切相关。
　　第二章 高同型半胱氨酸血症对冠状动脉微循环功能的影响
　　冠状动脉微循环在维持正常人体心脏生理功能方面有着重要的作用，而调控微循环中血管管腔的机制非常复杂，当这种机制出现障碍时我们称之为冠状动脉微循环功能障碍。冠状动脉微循环阻力升高的机制有多种解释，目前尚存在不少争议，其中主要包括血管内皮功能失调、平滑肌细胞功能障碍、自主神经功能障碍、血管结构性改变、血管外压迫、炎症反应等因素，其中炎症反应就能够通过多种方式和途径损害微血管结构和功能。Hofmann等在易感动物体内发现HHcy血症可能激活免疫系统和炎症反应，而超敏C反应蛋白(hs-CRP)是反应机体血管炎症的指标，也是高危心血管事件的预测因子之一，已有学者倡议筛查血浆中的Hcy和hs-CRP浓度可以对冠心病的早期诊断和治疗提供帮助。
　　HHcy通过改变心外膜冠状动脉管腔面积来导致心肌缺血已有较多的临床研究，而对于HHcy血症和冠状动脉微循环功能改变之间的关系国内外相关性研究尚未有涉及，而且机制尚未阐明。本研究创新性的引入IMR的概念，通过冠状动脉压力导丝检测技术，让HHcy血症对冠状动脉微循环的影响有了更深层次的理解。
　　目的:
　　本文旨在探讨在进行选择性冠状动脉造影的高同型半胱氨酸血症患者体内是否存在冠状动脉微循环功能障碍。
　　研究人群:
　　连续入选2014年5月至2015年12月来温州医科大学附属第二医院就医拟诊冠心病的79例病人，所有病人因病史中有胸闷胸痛等症状而都准备住院行选择性冠状动脉造影术。
　　方法:
　　对冠脉造影结果提示管腔为临界性狭窄的血管采用压力导丝检测冠状动脉微循环阻力指数，冠状动脉血流储备(Coronary flow reserve，CFR)和血流储备分数(Fractional flow reserve，FFR)。所有入选的患者都抽血化验同型半胱氨酸和高敏C反应蛋白水平，以10μmoI/L作为同型半胱氨酸分界值把所有入选患者分为观察组和对照组。
　　结果:
　　1.观察组在冠状动脉充血状态下，IMR值明显高于对照组(35±8 vs24±5，P＜0.05)，FFR值明显低于对照组(0.78±0.13 vs0.84±0.10，P＜0.05)，CFR值明显低于对照组(1.87±0.38 vs2.09±0.55，P＜0.05)。
　　2.线性回归分析结果表明两组病人的血浆Hcy水平与IMR呈正相关(r=0.550，P＜0.01)，而血浆Hcy水平与FFR呈负相关(r=-0.173，P＜0.01)，血浆Hcy水平和CFR无相关性(r=-0.058，P=0.611)。
　　3.线性回归分析显示hs-CRP水平和IMR呈正相关(r=0.699，P＜0.01)。
　　4.多元线性回归分析结果表明Hcy是IMR升高的独立预测因子(beta coefficient0.50;95％ confidence interval，0.16-0.85，P=0.005);另外，hs-CRP也是IMR值的独立预测因子(beta coefficient3.13;95％ confidence interval,2.14-4.11，P＜0.001)。
　　结论:
　　高同型半胱氨酸血症可以导致hs-CRP值和IMR值的升高，FFR值的下降，升高的Hcy水平可以造成冠状动脉微循环阻力增加和炎症反应加剧;高同型半胱氨酸血症造成冠状动脉微循环功能障碍的机制之一可能是触发了包括了hs-CRP等因子参与的炎症反应。

目录

声明

符号说明

第一章 高同型半胱氨酸血症对冠状动脉病变形态学的影响

摘要

前言

资料与方法

结果

讨论

小结

附录

参考文献

第二章 高同型半胱氨酸血症对冠状动脉微循环功能的影响

摘要

前言

资料与方法

结果

讨论

小结

附录

参考文献

总结

综述

致谢

攻读博士学位期间发表论文、论著和获奖科研

学位论文评阅及答辩情况表

Impact of hyperhomocysteinemia on coronary microcirculation in patients referred for elective coronary angiography

Origins location of the outflow tract ventricular arrhythmias exhibiting qrS pattern or QS pattern with a notch on the descending limb in lead V1