渐进式缺血后适应对PPCI术后冠状动脉微循环功能影响的研究

摘要

目的 本研究的目的是为了观察在ST段抬高型心肌梗死( ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI )患者行直接经皮冠状动脉介入治疗（ Primary percutaneous coronary Intervention，PPCI ）术时应用渐进式缺血后适应( Ischemic postconditioning, IPostC )对术后冠状动脉微循环功能的影响。通过比较渐进式IPostC、IPostC 及常规灌注 3 种手段对术后冠状动脉微循环功能变化的不同影响，观察渐进式 IPostC 术式能否更有效地保护微循环功能、减轻再灌注损伤、改善心脏功能。探讨其可否推荐在特定的 STEMI 患者中应用，以提高手术疗效、改善患者预后。 方法 选择 2015 年 10 月-2017 年 12 月期间在江苏省昆山市第一人民医院（江苏大学附属昆山医院）及安徽省郎溪县人民医院心内科的住院患者住院，初次诊断为 STEMI。同意接受急诊冠状动脉造影（ Coronary arteriongraphy,CAG ），并在发病 12 小时内接受冠状动脉介入治疗（ Percutaneous coronary intervention，PCI）的患者。愿意参加本研究并签署知情同意书。共入选行 PPCI的 STEMI 患者 122 例，纳入 98 例，排除 24 例。年龄 (63.3±13.6)岁，其中男性 66 例、女性 32 例。随机分为：（1）IPostC 组：共 34 例，年龄 (62.2 ±12.7)岁；（2）渐进式 IPostC 组：共 33 例，年龄 (63.5±11.4)岁；（3）常规再灌注组：共 31例，年龄 (63.4±11.8) 岁。收集所有入组患者的临床基线资料：年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、既往使用心血管病相关药物史。术前检查及生命体征评估：术前 Killip 分级、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心率、收缩压、舒张压、血脂分析等。收集手术资料：发病到球囊扩张时间，病变血管数、梗死相关动脉分布、术中用药、再灌注心律失常、支架数量。统计各组患者术后用药情况。选用合适的统计学分析方法对以下观察指标进行比较：（1）临床基线资料和手术资料，（2）药物使用情况，（3）抬高的 ST 段回落幅度总和百分比（Sum-STR）。（4）再灌注心律失常发作例次。（5）TIMI（Thrombolysis in myocardial infarction,TIMI ）血流分级评价的冠状动脉血流速度。（6）TIMI 心肌灌注帧数计算（ TIMI myocardial perfusion frame count,TMPFC ）评价的冠状动脉微循环功能。（7）测定 CK-MB，计算 CK-MB 峰值。（8）使用心脏超声评价心脏功能。随访统计主要心血管不良事件发生情况：再发心肌梗死，心力衰竭，再次 PCI 或者冠状动脉旁路移植，恶性心律失常，心源性死亡，大出血。 结果 （1）各组患者术前基线临床资料比较无统计学差异。（2）各组患者术中 IRA分布、病变血管数量、植入支架数量比较无统计学差异。（3）各组均有部分患者术前存在心血管药物服用史，经比较无统计学差异。术中部分患者冠脉内注射了替罗非班、硝普钠，经比较差异无统计学意义。各组患者术后均按照规范使用药物，部分经济条件许可且无禁忌症的患者选用了替格瑞洛。采用 IPostC 的 2 组患者利尿剂使用比例较常规组低，存在显著性差异。除利尿剂外各组术后药物使用情况无显著性差异。（4）采用 IPostC 的 2 组患者 ST 段总和回落百分比（Sum-STR）高于常规灌注组，IPostC 的 2 组与常规组比较有显著性差异，渐进式 IPostC 组有更优的趋势。（5）IPostC 处理的 2 组 心律失常发生率明显低于常规灌注组具有显著性差异。渐进式 IPostC 组心律失常数量最少，表现最优，但采用 IPostC 的 2 组间差异不显著。（6）采用 IPost C 的 2 组 TIMI 0-1 级血流发生率较常规组低具有显著差异性；各组 TIMI2 级血流比率无显著差异；采用 IPostC 的 2组 TIMI 3 级血流比率明显高于常规组具有显著差异性。采用IPostC 的 2 组 TMPFC 值更低，与常规组比较差异有统计学意义；其中渐进式IPostC 组帧数更低，但 IPostC 的 2 组间TMPFC 值比较无显著性差异。（7）术后 7 天各组间 LVEF、LVEDD 比较无显著性差异。术后 3 个月 IPostC 2 组的 LVEF 较常规组有不同程度提高，LVEDD 有改善；其中渐进式 IPostC 组LVEF 提高更为明显，采用 IPostC 的 2 组间比较差异具有统计学意义。采用IPostC 的 2 组 CK-MB 峰值明显较常规组低，与常规组比较差异具有统计学意义。（8）在随访中发现，传统 IPostC 组及常规组患者住院期间有心律失常发作。术后各组均有部分患者在院期间发作心力衰竭。常规组术中死亡 1 例，原因为严重无复流。每组各有 1 例病人术后 1 月内死亡，其中常规组患者死于顽固性心力衰竭，IPostC 2 组为猝死。总死亡率 4.1%，各组均无大出血事件发生。 结论 1. 渐进式 IPostC 能够更有效的降低 STEMI 患者 PPCI 术中冠状动脉微循环的功能障碍，改善心肌水平再灌注。 2. 渐进式 IPostC 能够减少 PPCI 术中再灌注心律失常的发生率，提高手术安全性。 3. 渐进式 IPostC 能够减轻 PPCI 术后患者左室功能的损伤，改善患者预后。 4. 在经过选择的 STEMI 患者 PPCI 术中实施渐进式 IPostC 操作是简便、有效的，值得临床探讨、推广。