肝内胆管细胞癌与不典型肝细胞癌MRI延迟期强化差异及其与纤维组织关系的对照研究

摘要

原发性肝癌(Primary hepatic carcinoma，PHC)是肝脏最常见的恶性肿瘤，主要包括肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)、肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)以及两者混合型肝癌三种病理类型。其中，肝细胞癌所占比例最高，恶性程度也最高;肝内胆管细胞癌位居第二，近年来发病率在逐年升高。HCC是来源于肝细胞的恶性肿瘤，在中国多有乙型病毒性肝炎、肝硬化的病史，实验室检查一般伴有甲胎蛋白(AFP)的升高，而ICC是来源于肝内小胆管上皮细胞的恶性肿瘤，与结石以及慢性感染等有密切的关系，实验室检查多伴有CA-199的升高。
　　随着影像学技术的发展，PHC的定位及定性诊断对影像学的依赖越来越明显，例如超声、CT及MRI等在PHC的筛查、诊断及疗效评估中发挥着越来越重要的作用。在各种影像学技术中，MRI因无电离辐射、多参数、高软组织和空间分辨力等优点成为目前检测肝脏疾病最重要的技术，而对比剂增强技术的应用使其检测效率显著提升。对于HCC而言，典型的表现为对比剂的“快进快出”;而ICC则是对比剂呈逐渐填充的强化方式，因此理论上鉴别并不困难。但在实际临床诊断中，部分HCC并不出现经典的“快进快出”表现，而是表现为“快进慢出”或“慢进慢出”，即不典型的HCC(atypical HCC，aHCC)，其表现与ICC有一定的相似之处，导致鉴别困难。因此，从机制上寻找导致两者影像学表现类似之处的因素从而进行鉴别具有重要的意义。
　　导致不典型HCC和ICC出现延迟强化的原因主要包括血管因素和纤维因素，其中后者的价值近年来逐渐受到重视。肿瘤的延迟期强化与纤维间质有着密切的关系，主要是由于纤维组织连接致密，同时纤维-纤维间隔较大，导致对比剂进入和排除均较为缓慢，因此出现典型的延迟期强化。由于不典型HCC和ICC均含有较多的纤维组织，因此，MRI增强延迟检查作为一种无创性检查在原发性肝癌的诊断中有着重要的诊断价值。
　　肿瘤富含纤维间质，但纤维间质成分复杂，不仅包括纤维组织，还包括血管、淋巴管和炎性细胞等。纤维组织一般来说分为三类，即胶原纤维(collagen fiber，CF)、弹性纤维（elastic fiber，EF）及网状纤维(reticular fibers，RF)。除了血管和纤维组织因素，其余纤维间质成分对肿瘤延迟强化的影响，及其对于肝脏原发肿瘤诊断和鉴别诊断中的价值也亟待进一步研究。但目前关于ICC和aHCC内部纤维及其他间质成分的差异及其对延迟期强化的影响的研究还很少，对此进行深入分析不仅可以探索导致两者类似的理论机制，更重要的是基于此研究，可以提高对这两类疾病延迟期表现特点的认识，促进诊断和鉴别水平的提高。
　　研究目的：
　　探讨肝内胆管细胞癌(ICC)与不典型肝细胞癌（aHCC）MRI延迟期强化特征之间的差异以及MRI延迟期强化与纤维组织（弹性纤维、胶原纤维以及网状纤维）、炎性细胞浸润程度以及三种血管数量之间的的关系，研究ICC及aHCC延迟期强化的理论机制，提高两者诊断和鉴别诊断中的价值。
　　研究方法：
　　收集2013年6月-2017年6月间于山东大学齐鲁医院就诊并经手术病理证实为ICC和aHCC、且病灶出现延迟期强化的患者40例，其中ICC19例，不典型aHCC21例。使用5min延迟期图像评估病灶延迟期的强化程度，其他图像用于评价胆管扩张、腹水、淋巴结转移等影像学征象。对病理蜡块标本行常规处理之后切片，行HE染色以及分别针对胶原纤维、弹性纤维、网状纤维的苦味酸-天狼星红染色、Verhoeff-Gieson、Gordon-Sweet特殊染色。观察病变内三种纤维组织的数量、分布情况、血管数量、炎性细胞浸润程度以及肿瘤分化程度等。探讨上述病理及临床特点和MR延迟强化的关系以及两种肿瘤之间的影像学差异。
　　研究结果：
　　本研究中共40例病例，其中ICC19例，aHCC21例。本组研究中男29例，女11例，平均年龄为56岁。ICC与aHCC在三种纤维组织的数量上有显著统计学差异(P＜0.05)，ICC在胶原纤维、弹性纤维以及网状纤维的数量均比aHCC数量多。ICC与aHCC在延迟期强化程度上也具有明显的统计学差别(P＜0.05)，ICC主要表现是延迟期明显强化，但是aHCC一般表现为延迟期轻中度的强化。对于ICC和aHCC，延迟期强化程度与三种纤维组织的数量均密切相关(P＜0.05)，但是延迟期强化程度和炎性细胞浸润程度没有明显关系(P＞0.05)。ICC和aHCC在血管数目上存在统计学差异(P＜0.05)，ICC的血管数目比aHCC的血管数目少，但是ICC和aHCC的延迟强化程度和它们各自的血管数目无明显统计学差异(P＞0.05)。ICC和aHCC在有无肝内外胆管扩张及纤维增生方面也具有统计学差异(P＜0.05)，ICC更容易伴发肝内胆管的扩张而aHCC更容易出现周围肝组织纤维化，但是在其他MRI征象上（腹水、淋巴结转移、门静脉受侵）无明显统计学差异(P＞0.05)。
　　研究结论：
　　1.ICC在胶原纤维、弹性纤维以及网状纤维的数量上均比aHCC数量多。
　　2.aHCC的血管数目比ICC的血管数目多。
　　3.ICC主要表现为延迟期明显强化，但是aHCC一般表现为延迟期轻中度的强化。
　　4.对于ICC和aHCC，延迟期强化程度与三种纤维组织数量均密切相关，但是延迟期强化程度和血管数目以及炎性细胞浸润程度没有明显关系。
　　5.在影像学征象上，ICC更容易伴发肝内胆管的扩张而aHCC更容易出现周围肝组织纤维化。

目录

声明

摘要

符号说明

引言

材料与方法

1．1 病例资料

1．2 MRI图像扫描方案

1．3 MRI图像评估方法

1．4 病理学染色及结果评估方法

1．5 统计学分析

2．1 ICC与aHCC的临床学差异

2．2 ICC与aHCC的影像学差异

2．3 ICC与aHCC病理学上三种纤维组织及血管的差异

2．4 ICC与aHCC的延迟强化程度与纤维组织、血管及炎性细胞浸润的关系

讨论

3．1 ICC和aHCC的临床学特征分析

3．2 ICC和aHCC的影像学差异

3．3 ICC和aHCC的病理学差异

3．4 ICC和aHCC的延迟期强化与纤维组织、血管及炎性细胞浸润的关系

3．5 ICC与aHCC总体的延迟期强化程度和三种纤维组织的关系

3．6 本研究的局限性

结论

附图表

参考文献

综述

致谢

攻读硕士期间发表文章