胰尾优先入路腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术临床疗效及局部动脉解剖特点研究

摘要

本文主要从以下几个部分展开论述：
　　第一部分 胰体尾脾门区动脉解剖特点研究
　　目的:
　　通过收集并分析腹部血管CTA影像资料，研究胰体尾及脾门区动脉特点及位置关系，为胰尾优先入路的腹腔镜保留脾脏胰体尾切除手术提供解剖依据。
　　方法:
　　搜集随机选取的自2017年1月至2018年3月在山东大学齐鲁医院放射科接受腹部CTA检查并且符合纳入标准的患者影像学资料。并且运用最大密度投影和多平面重组等方法对扫描的影像进行三维重建。观察并测量以下胰体尾脾门区动脉资料，包括脾动脉走形与胰腺关系分型、脾动脉分支（脾叶动脉、胃网膜左动脉和脾极动脉）和无名动脉。
　　结果:
　　1:脾动脉分型结果:Ⅰ型共计17例，占17％，Ⅱ型共计27例，占27％，Ⅲ型共计10例，占10％，Ⅳ型共计46例，占46％。
　　2:脾叶动脉结果:分散型共计28例，占28％，集中型共计65例，占65％，梳型共计7例，占7％。此外脾叶动脉分支数目及走形分型结果为:一支型共计3例，占3％，二支型共计66例，占66％，三支型共有22例，占22％，多支型共计9例，占9％。脾叶动脉分支起始处在胰尾右侧，即位于胰腺后上方的有62例，其与胰尾末端距离为0.17-4.26cm，平均距离为1.52±0.88cm，而脾叶分支起始处位于胰尾左侧，即脾动脉走行中远离胰腺后发出分支的有38例，其与胰尾末端距离为0.00-3.44cm，平均距离为1.38±0.89cm。
　　3:胃网膜左动脉来源结果:起源于脾动脉主干的共计57例，占57％，起源于脾下叶动脉43例，占43％。胃网膜左动脉起始和脾动脉分支起始距离为0.29-5.48cm，平均距离为1.56±0.85cm。胃网膜左动脉起始与脾门的距离为0.31-5.48cm，平均距离为1.72±0.77cm。胃网膜左动脉自胰尾末端右侧发出的有61例，占61％，胃网膜左动脉起始与胰尾末端距离为0.10-3.97cm，平均为1.55±0.96cm，胃网膜左动脉自胰尾末端左侧（即远离胰腺）发出的共计39例，二者之间距离为0.22-3.07cm，平均距离为1.21±0.79cm。
　　4:脾极动脉:共有16例存在脾上极动脉，比例为16％，关于脾上极动脉的起源血管，有15例自脾动脉主干发出，只发现有1例起源于脾上叶动脉;共有27例存在脾下极动脉，比例为27％，观测到的这27例脾下极动脉都是自胃网膜左动脉发出;共有4例同时存在脾上极动脉和脾下极动脉，比例为4％。
　　5:无名动脉:存在无名动脉的病例数为2例，比例为2％。
　　结论:
　　1:脾动脉作为脾脏主要供血动脉，走行中与胰腺体尾部关系密切，在胰体尾脾门区发出分支（胃网膜左动脉、脾叶动脉、脾极动脉等）变异较大，胃网膜左动脉构成脾-胃供血系统主要交通支，此外脾极动脉、无名动脉等其他侧支循环丰富，在手术过程中需要重点保护。
　　2:保脾胰体尾切除术前行胰体尾及脾门区血管CTA检查有助于了解患者个体脾门区血管变异情况，评估脾脏保留的可行性及保脾方式，提高手术安全性及保脾成功率。
　　第二部分 胰尾优先入路腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术临床疗效研究
　　目的:
　　介绍胰尾优先入路的腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术的方法，探讨其在胰体尾局部病变治疗中的可行性、安全性及临床应用价值。
　　方法:
　　回顾性分析自2015年1月至2018年5月期间于山东大学齐鲁医院入院并行手术治疗的93例胰体尾局部占位性病变的患者。根据手术方式的不同分为腹腔镜胰体尾切除手术组（Laparoscopic distal pancreatectomy, LDP）共计67例，和开腹胰体尾切除手术组(open distal pancreatectomy, ODP)共计26例。其中腹腔镜手术组又分为胰尾优先入路的腹腔镜手术组和胰颈顺行入路的腹腔镜手术组。行胰尾优先入路的腹腔镜手术组病例共计32例，行胰颈顺行入路的腹腔镜手术组病例共计35例，行传统开腹手术的病例26例。统计比较三组的手术时间、术中输血、保脾方式、术后排气时间、住院时间、术后并发症（胰瘘、腹腔感染、术后脾梗死、术后出血等）等指标。总结胰尾优先入路的腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术的手术方法，分析该手术方法在临床上的应用效果。
　　结果:
　　胰尾优先入路的腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除手术组共32例，其中保留脾脏32例，切除脾脏5例，术中中转开腹手术2例。中转开腹的2例中1例成功保留脾脏，1例切除脾脏。平均手术时间为258.40±61.74min，术中平均出血量为221.71±204.31ml，术中输血患者为3例，保留脾脏成功率为84％，保脾术式的选择上12例行Kimura术式，15例行Warshaw术式。15例行Warshaw术式保脾的手术中，同时切除脾动脉和脾静脉8例，仅切除脾动脉而保留脾静脉2例，仅切除脾静脉而保留脾动脉5例。患者术后恢复情况:术后平均进食时间为2.1±1.09天，术后住院时间8.56±3.12天。术后胰瘘并发症:生化漏5例，B级瘘3例，没有C级瘘病例。其他术后并发症中只有1例出现术后急性出血，没有围手术期死亡病例。
　　与传统的开腹手术组相比较，胰尾入路的腹腔镜手术组手术时间较长，但术中出血量较少，保脾成功率更高，均具有统计学差异（P值＜0.05），术中输血情况方面两者没有统计学差异（P值＞0.05）。术后恢复情况方面，进食时间更早，术后住院时间较少，具有统计学差异（P值＜0.05）。胰瘘及其他并发症方面两者相比较没有统计学差异（P值＞0.05）。
　　与胰颈顺行入路腹腔镜手术组比较，胰尾优先入路组在Warshaw术式中脾血管保留比例更高，具有统计学差异（P值＜0.05），在手术时间、术中出血、保脾成功率及术后恢复等方面，二者相比较没有统计学差异（P值＞0.05）。
　　结论:
　　在胰体尾局部良性、交界性或低度恶性病变的诊疗中，胰尾优先入路腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除手术是安全、可行的，能降低出血风险，提高脾血管保留比例，提高保脾率，值得在临床中推广。

目录

声明

摘要

英文缩写及符号说明

前言

第一部分 胰体尾脾门区动脉解剖特点研究

资料与方法

结果

讨论

结论

附图

参考文献

第二部分 胰尾优先入路腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术临床疗效研究

资料与方法

结果

讨论

结论

附图表

附图

参考文献

综述

致谢