角膜共聚焦显微镜参数特点分析及在糖尿病周围神经病变中的应用

摘要

研究目的:
　　糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病的重要并发症之一，是引起足部溃疡或截肢的重要危险因素，目前尚无统一的诊断标准和方法。角膜共聚焦显微镜(CCM)是一种新的简单安全，可视化、可量化、可重复性的检查手段，可以用于糖尿病小神经纤维病变的诊断。目前我国尚未在正常人群中开展关于角膜神经纤维参数特点及正常参考值范围的讨论，限制了其在临床中的实际应用;国内关于CCM在糖尿病神经病变方面的研究较少，且多为小规模研究。在该横断面研究中，我们旨在探索济南地区健康成人角膜神经纤维参数的可能影响因素及正常参考值范围，并进一步讨论CCM在糖尿病周围神经病变诊断中的应用价值。
　　研究方法:
　　本研究共纳入济南地区75例健康志愿者及193例2型糖尿病(T2DM)患者。健康志愿者来自济南地区常驻居民及部分上述糖尿病住院病人家属。2型糖尿病患者抽取自2015年12月至2018年2月就诊于山东大学齐鲁医院内分泌科的部分住院病人。T2DM患者根据我国《糖尿病防治指南（2013年）》中周围神经病变的诊断标准，分为糖尿病周围神经病变组(DPN)与糖尿病无周围神经病变组(NDPN)。所有受试者均完成基本信息采集、身高及体重查体、糖代谢指标检测及CCM检查。其中CCM检查采用德国海德堡激光共聚焦显微镜，并应用曼彻斯特大学全自动分析软件(ACCMetrics)进行图像分析，得到角膜神经纤维相关参数:角膜神经纤维密度(CNFD)和角膜神经纤维分支密度(CNBD)、角膜神经纤维长度(CNFL)。2型糖尿病患者同时完成脂代谢、胰岛功能等常规化验及神经传导速度(NCV)等神经病变检查。健康受试者角膜神经各参数进行正态性检验，并分别与年龄、性别、BMI、血糖等指标进行相关性分析，应用正态分布法得到角膜神经参数的正常参考值范围。比较T2DM组与健康对照组、DPN组与NDPN组间角膜神经参数。诊断试验（四格表法）检验CNFL对DPN的诊断效能，并绘制相应的应用受试者工作特征曲线(ROC)。所有数据均采用SPSS19.0软件进行统计学分析，P＜0.005表示差异具有统计学意义。
　　研究结果:
　　1.健康志愿者组共75人，其中男性28人(37.3％)，女性47人(62.7％)，CNFD、CNBD、CNFL分别应用Shapiro-Wilk法行正态性检验，并绘制相应QQ图，结果表明各参数均来自正态分布的总体。
　　2.CNFD、CNBD、CNFL的平均水平分别为28.31±6.92no./mm2、47.18±25.92no./mm2、18.51±2.93mm/mm2。卡方检验发现各参数在不同性别组之间均无统计学差异。CNFD、CNFL、CNBD分别与年龄、性别、BMI、收缩压、舒张压、HbAlc、FBG行Pearson相关性分析，发现角膜神经纤维各参数与上述指标均无明显相关性。
　　3.CNFD、CNBD、CNFL的95％正常参考值范围分别为＞16.94no./mm2、＞4.54no./mm2及＞13.69mm/mm2。
　　4.T2DM组与健康对照组相比，CNFD、CNBD、CNFL在两组间的平均水平分别为21.96±8.07no./mm2与28.56±6.90no./mm2、35.60±23.04no./mm2与49.27±25.27no./mm2、15.07±3.86mm/mm2与18.59±3.27mm/mm2，所有参数在T2DM组相较于健康对照组均明显降低，差异存在统计学意义。
　　5.DPN组与NDPN组相比，CNFD、CNBD、CNFL在两组间的平均水平分别为19.61±6.81no./mm2与26.48±8.42no./mm2、28.49±18.44no./mm2与49.27±25.03no./mm2、13.89±3.26mm/mm2与17.34±3.94mm/mm2，所有参数在DPN组相较NDPN组均明显降低，差异存在统计学意义。
　　6.糖尿病组角膜神经纤维各参数分别与神经传导速度各指标行Pearson相关性分析发现，CNFD与左正中神经神经传导速度(r=0.171)、左/右胫神经传动速度(r=0.202、r=0.171)、上肢/下肢平均神经传导速度(r=0.167、r=0.214)呈正相关;CNBD与左/右正中神经传导速度(r=0.259、r=0.190)、左/右胫神经传导速度(r=0.177、r=0.154)及上肢/下肢平均传导速度(r=0.254、r=0.190)呈正相关;CNFL与左/右正中神经传导速度(r=0.178、r=0.162)及上肢平均传导速度(r=0.192)呈正相关，所有P值均小于0.005。
　　7.参照我国2013年糖尿病防治指南中糖尿病周围神经病变诊断标准，以CNFL＞13.69mm/mm2绘制四格表检验诊断价值发现，灵敏度为48.8％、特异度为78.8％、误诊率21.2％、阳性预测值81.6％、阳性似然比2.30、阴性似然比0.65。同时分别对CNFD、CNBD、CNFL绘制ROC曲线，曲线下面积(AUI)分别为0.736（95％可信区间0.661～0.811）、0.754（95％可信区间0.682～0.827）、0.741(95％可信区间0.663～0.818)。CNFL根据ROC曲线确定最佳切点值为16.98mm/mm2，敏感性为81.9％，特异性为56.1％。
　　8.角膜神经纤维各个参数分别与临床指标行相关性分析发现，CNFD与年龄、病程呈负相关，与尿酸呈正相关;CNBD与尿酸、胱抑素-c、胰岛β细胞功能(HOMA-β)呈正相关;CNFL与病程、糖化血红蛋白呈负相关，与尿酸呈正相关，差异有统计学意义。
　　研究结论:
　　1.在健康成人中，角膜神经纤维参数呈正态分布，与年龄、性别、BMI、血糖水平无明显相关性;济南地区CNFD、CNBD、CNFL的正常参考值范围分别为＞16.94no./mm2、＞4.54no./mm2、＞13.69mm/mm2，其中CNFL较为稳定。
　　2.与血糖正常者相比，糖尿病患者角膜神经纤维参数明显下降;糖尿病患者合并周围神经病变后，角膜神经纤维参数明显下降。
　　3.角膜共聚焦显微镜是一项快速、无创、可重复、可量化的新方法，对于糖尿病周围神经病变具有一定的诊断价值，三个参数中推荐使用CNFL，切点建议为13.69mm./mm2。

目录

声明

摘要

符号说明

前言

研究对象与方法

1．研究对象

2．研究方法

3．统计学方法

结果

1．健康成人角膜神经参数特点分析

2．角膜共聚焦显微镜在糖尿病周围神经病变中的应用

讨论

结论

附录

参考文献

致谢

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