经皮经胆囊十二指肠乳头肌球囊扩张术治疗胆总管结石的初步临床应用

摘要

研究目的：
　　评估经皮经胆囊途径十二指肠乳头肌扩张术治疗胆总管结石的可行性、安全性和有效性。
　　研究方法：
　　回顾性分析2010年3月至2015年11月各合作中心收治的29例胆总管结石病例。入组标准:(1)超声、CT或MRCP明确诊断胆总管结石;(2)一般情况较差，不能耐受或拒绝内镜治疗、外科手术的患者;(3)内镜治疗失败的患者;(4)肝内胆管无明显扩张的患者。排除标准:(1)无法纠正的严重凝血功能障碍;(2)血小板≤50×109/L;(3)合并严重心、肺、脑等重要脏器疾患;(4)肝肾功能衰竭。入组的29例病例再根据是否伴有急性胆囊炎分为两组，一组为胆总管结石、无急性胆囊炎的病例;另一组为胆总管结石合并急性胆囊炎的病例。单纯胆总管结石组11例患者，男3例，女8例，平均年龄67.7(52～91)岁，所有患者均无明显肝内胆管扩张,其中6例患者不能耐受内镜治疗或外科手术,4例患者拒绝内镜或外科治疗，1例患者内镜治疗失败。结石直径≥10mm7例，最大结石直径15mm。11例患者均成功行经皮经胆囊十二指肠乳头肌球囊扩张排石术。胆总管结石合并急性胆囊炎组18例患者，男8例，女10例，平均年龄76岁(52-98)。18例患者中，5例患者有心脏病，4例患者有肺功能障碍，3例患者有血糖控制不佳的糖尿病，3例患者一般情况差，2例患者有出血倾向。1例患者有脑血管疾病。结石直径＜10mm9例，结石直径＞20mm3例，结石直径10-20mm7例。所有患者检测术前、术后1周、术后1月白细胞数、CA19-9、总胆红素、直接胆红素、AST、ALT和血清淀粉酶。观察术后1周内有无胆总管结石残留、出血、穿孔、胰腺炎、胆管炎等近期并发症。随访2年，观察结石复发及反流性胆管炎发生率。
　　研究结果：
　　单纯胆总管结石组11例患者均成功穿刺胆囊，并经胆囊管途径行十二指肠乳头肌扩张术成功将胆总管结石推送至十二指肠内。术前白细胞为（8.21±2.1）×109/L，术后1周及1月分别降至（7.43±1.9）×109/L、（7.16±1.6）×109/L。术前CA19-9为（149.50±34.7）kU/L，术后1周及1个月分别降至（117.6±27.2）kU/L、（43.4±11.9）kU/L。术前总胆红素为（138.4±25.6）mmol/L，术后1周及1月分别降至（69.8±18.4）mmol/L、（14.3±3.3）mmol/L。术前直接胆红素为(99.8±32.1)mmol/L，术后1周及1个月分别降至(49.1±11.5)mmol/L、(8.6±3.1)mmol/L。术前AST为(138.5±26.1)mmol/L，术后1周及1个月分别降至(49.3±11.6)mmol/L、(23.4±5.7)mmol/L。术前ALT为(175.4±31.2)mmo l/L，术后1周及1个月分别降至(71.6±12.7)mmol/L、(31.8±10.6)mmol/L。术前血清淀粉酶为(154.1±24.2)mmol/L，术后1周及1个月分别降至(145.7±23.5)mmol/L、(149.6±21.4)mmol/L。围手术期胆道感染1例，术后白细胞增高至17.8×109/L，应用抗感染治疗3天后好转，其余患者术后白细胞无明显增高。无胆总管结石残留、胆道穿孔、胃肠道穿孔、胰腺炎等术后相关并发症的发生。术后2年胆总管结石原位复发1例（术前明确无肝内胆管结石），因患者一般情况较差，并且肝内胆管明显扩张，遂选择行经皮经肝十二指肠乳头肌球囊扩张术将结石推送入肠道。
　　胆总管结石合并急性胆囊炎组18例患者中，16例患者成功行经皮经胆囊十二指肠乳头肌球囊扩张术将胆总管结石推入十二指肠中，其中1例患者因残留结石行2次手术将结石推入十二指肠中。2例失败的原因是结石体积过大，体积分别为24mm、25mm。术前白细胞为（15.73±2.1）×109/L，术后1周及1月分别降至（8.43±1.9）×109/L、（7.26±1.6）×109/L。术前CA19-9为（145.50±24.7）kU/L，术后1周及1个月分别降至（116.6±17.9）kU/L、（46.4±14.4）kU/L。术前总胆红素为（142.4±19.6）mmol/L，术后1周及1月分别降至（73.1±16.1）mmol/L、(19.3±1.2)mmol/L。术前直接胆红素为(102.4±22.4)mmol/L，术后1周及1个月分别降至(52.1±13.4)mmol/L、(9.7±2.7)mmol/L。术前AST为(140.5±25.4)mmol/L，术后1周及1个月分别降至(52.5±13.2)mmol/L、(29.5±6.1)mmol/L。术前ALT为(185.7±29.1)mmol/L，术后1周及1个月分别降至(82.7±14.4)mmol/L、(32.1±12.1)mmol/L。术前血清淀粉酶为(155.1±21.3)mmol/L，术后1周及1个月分别降至(147.7±21.7)mmol/L、(148.1±19.5)mmol/L。术后1例患者发生胆汁性腹膜炎，可能与过早拔除引流管有关，后经引流后症状明显改善。术后无胆囊炎的复发，无胰腺炎、胆管炎等并发症的发生。
　　研究结论：
　　经皮经胆囊十二指肠乳头肌扩张排石术治疗胆总管结石技术可行、安全，对于肝内胆管不扩张、内镜及外科治疗失败或拒绝内镜、外科治疗以及合并急性胆囊炎的胆总管结石患者，是一种有效的替代治疗方案。

目录

声明

摘要

符号说明

前言

一、一般资料

二、诊断

三、设备与器械

四、治疗方法

五、观察指标与随访

六、统计学方法

1．一般资料

2．患者手术治疗情况

3．观察指标

4．操作流程

讨论

1．胆总管结石

2．诊断

3．治疗方法

1．创新点

2．局限性

结论

附录

参考文献

致谢

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