创伤性脑膨出危险因素分析及双侧开颅平衡减压的研究

摘要

本研究主要对颅内损伤容积的动态变化及其占位效应的动态变化与术中急性脑膨出危险性进行前瞻性研究。对不同因素引起的终极占位效应及脑组织顺应性变化如侧脑室颞角形态变化、中线移位距离与颅内血肿厚度差值，以及双侧颅内损伤、术前时间等进行前瞻性研究，这更有利于全面系统的评估TE的危险因素。首先观察中线偏向侧侧脑室颞角的形态、中线移位距离与中线偏离侧颅内血肿厚度的差值、双侧颅内损伤等因素在术前观察期间动态变化的趋势及术前的特点，应用单因素分析鉴别出有统计学意义的可能危险因素，再通过logistic逐步回归分析及哑变量分析探讨其与术中脑膨出的相关性，鉴别脑膨出的危险因素及保护因素，为双侧开颅平衡减压提供理论支持。 目的: 观察脑膨出可能危险因素术前动态变化的特点，探讨TE的常见危险因素、术中脑膨出原因的快速诊断策略、预防TE发生的手术策略选择，为急性脑膨出的术前评估及手术预案设计提供理论依据。 方法: 本研究为前瞻性研究，由医院医学伦理委员会批准。 纳入标准:年龄≥18岁;有明确脑外伤病史;外伤至第一次颅脑CT检查时间在4小时以内;格拉斯哥昏迷评分(GCS)3分～12分;颅脑CT检查发现明确颅内出血或脑挫伤。排除标准:既往有神经系统相关疾病、合并严重的循环系统、呼吸系统、泌尿系统疾病;近7天内应用抗凝药物、抗血小板药物或有凝血功能障碍;血小板计数≤50×109/L;双额叶脑挫伤、脑干挫伤或脑干血肿、弥漫性轴索损伤;患者家属拒绝对侧开颅手术并死亡;开颅术中死亡;未行开颅手术的;处于妊娠期、哺乳期或过去30天内分娩;合并严重的复合伤需急诊行颅外手术的患者;有手术禁忌证或严重麻醉药品过敏反应者。 (1)随机选取符合纳入标准的颅脑损伤患者，根据美国第三版重型颅脑损伤救治指南指导临床治疗，入院后动态复查颅脑CT，观察术前中线偏向侧侧脑室颞角的形态、中线移位距离与中线偏离侧颅内血肿厚度的差值、双侧颅内损伤、脑池受压、术前GCS、术前瞳孔直径的动态变化特点。护士每隔30分钟记录一次患者的GCS评分及瞳孔变化，GCS每下降2分即复查一次颅脑CT。 (2)最终选入675例开颅患者，根据术中有无脑膨出，分为脑膨出组及无脑膨出组。首先应用x2检验进行单因素分析脑膨出组与无脑膨出组间有统计学差异的因素。进一步应用多元logistic回归分析法逐步回归分析卡方检验中有统计学差异的因素，确立术中急性脑膨出的危险因素。对危险因素进一步行哑变量分析，比较不同哑变量因素与脑膨出的相关性。比较脑膨出后颅脑CT检查组与彩超检查组患者的临床预后，总结急性脑膨出患者的术中有效可行的应急处理措施。 (3)统计分析:采用spss20.0统计软件对数据进行统计学分析。正态分布资料以(x)±s表示。计数资料以例数表示。单因素分析应用x2检验，多因素分析采用logistic逐步回归法分析，对危险因素及保护因素进一步行哑变量logistic回归分析。以两组患者的观察指标为自变量，以术中是否发生急性脑膨出为因变量。以比值比(odds ratio，OR)表示两者间的关联强度(OR＞1为危险因素，OR＜1为保护因素)。检验水准取α=0.05。 结果: 脑膨出组患者共170例，均在术中发生急性脑膨出，其中23例患者行同期双侧侧开颅颅平衡减压，147例患者在术中发生急性脑膨出后并接受对侧开颅，505例患者术中未发生急性脑膨出，行单侧开颅。单因素分析表明:脑膨出组患者的中线偏向侧侧脑室颞角消失、中线移位距离与中线偏离侧颅内血肿厚度的差值、中线偏向侧合并颅骨骨折、双侧颅内损伤、术前时间、弥漫性脑肿胀、环池受压、瞳孔散大与无脑膨出组比较两组间差异有统计学意义(均P＜0.05)，年龄、性别、三脑室受压、术前GCS两组间差异无统计学意义(均P＞0.05)。多因素logistic回归分析表明:中线偏向侧侧脑室颞角消失（95％CI2.399-212.276，OR=22.569，P=0.006）、双侧颅内损伤(95％CI1.104-7.256，OR=127.506，P＜0.001)、弥漫性脑肿胀(95％CI9.052-1796.089，OR=124.169,P＜0.05)为术中急性脑膨出的危险因素，中线移位距离与中线偏离侧颅内血肿厚度的差值(95％CI0.012-0.235，OR=0.053，P＜0.001)、术前时间(95％CI0.032-0.389，OR=0.112，P=0.001)为保护因素。哑变量分析表明:中线偏向侧侧脑室颞角受压越重，术中脑膨出的危险度越高（OR值越大），侧脑室颞角变扁与扩张组间差异无统计学意义(P=0.051)，表明颞角变扁与扩张不是脑膨出的危险因素。术前时间越长，术中脑膨出的危险度越低（OR值越小），4～6小时组（OR=33.465）与大于6小时组(0R=1.669)间差异无统计学意义(P=0.424)，表明4～6小时组及大于6小时组均是脑膨出的保护因素。170例脑膨出患者中23例直接行双侧开颅平衡减压，80例在术中发生进行性脑膨出，复查颅脑CT后完成对侧开颅，67例患者在剪开硬脑膜时就出现急性脑膨出，即刻行术中彩超检查明确脑膨出原因后行对侧开颅。3组脑膨出患者术后1个月格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale，GOS)结果:直接双侧开颅组:术后2例死亡（GOSⅠ级），6例预后不良（GOSⅡ级和Ⅲ级），15例预后良好（GOSⅣ级和Ⅴ级）。脑膨出后复查颅脑CT组:结果术后12例死亡（GOSⅠ级），41例预后不良(GOSⅡ级和Ⅲ级)，27例预后良好（GOSⅣ级和Ⅴ级）。脑膨出后复查彩超组:7例死亡(GOSⅠ级)，22例预后不良（GOSⅡ级和Ⅲ级），38例预后良好（GOSⅣ级和Ⅴ级）），3组间预后差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论: (1)术前时间大于4小时是术中急性脑膨出的保护因素:脑外伤后4小时内，颅内损伤多不稳定，常迅速加重，是观察颅内损伤及占位效应动态变化的最佳时间窗。脑外伤后4小时内动态复查颅脑CT能发现颅内损伤及其占位效应发生显著性变化，这段时间内因不可逆损伤开颅的患者术中发生急性脑膨出的风险显著增高。 (2)中线偏向侧侧脑室颞角扩张是术中急性脑膨出的保护因素:当术前颅脑CT显示中线偏离侧占位性损伤体积逐渐增大，中线移位距离逐渐增加，中线偏向侧侧脑室颞角呈直接扩张或逐渐扩张趋势时，术中急性脑膨出的风险显著降低。 (3)中线偏向侧侧脑室颞角消失是术中急性脑膨出的危险因素:当术前颅脑CT显示术前中线偏离侧占位性损伤体积逐渐增大，中线移位距离增加不明显，即颅内血肿厚而中线移位距离小，中线偏向侧侧脑室颞角呈直接消失或逐渐消失趋势时，术中急性脑膨出的风险显著增高。 (4)中线移位距离与中线偏离侧颅内血肿厚度的差值越大，即在相同厚度血肿的压迫下，中线移位距离越大，表明中线偏向侧脑组织顺应性越好，术中脑膨出的风险越低，反之则顺应性越差，提示中线偏向侧有重度占位效应，术中脑膨出的风险显著增高。 (5)当中线偏向侧侧脑室颞角受压消失，同时颅内血肿厚而中线移位距离小，或有双侧半球弥漫性脑肿胀时，术中急性脑膨出的风险显著增高，术前做好双侧开颅平衡减压的手术预案准备、合理设计开颅术式是预防术中急性脑膨出的关键。

目录

声明

摘要

符号说明

前言

对象与方法

结果

讨论

结论

附图表与附录

参考文献

综述 创伤性脑膨出的危险因素

致谢

攻读学位期间发表的学术论文目录

学位论文评阅及答辩情况表

英文论文Ⅰ

英文论文Ⅱ