TI-RADS分类联合超声弹性成像在鉴别甲状腺良恶性结节中的应用

摘要

目的：随着人们保健意识的提高及各种影像学检查方法的广泛应用，甲状腺结节的筛查阳性率明显增高。由于甲状腺良性结节与甲状腺癌的治疗手段与预后有很大不同，所以在术前对甲状腺结节的良恶性做出正确诊断就显得非常重要。目前超声检查是发现甲状腺结节的主要手段之一，目前根据常规灰阶超声可以对甲状腺结节进行形态学评估，以判断其良恶性，但存在较大主观性，准确性有待进一步提高，且超声诊断的专业术语不够标准化和规范化，因此有较多最终被诊断为良性的甲状腺结节患者出于诊断而非治疗目的接受外科手术。1992年美国放射学会（ACR）制定出乳腺影像学报告及数据系统（BI-RADS），规范了乳腺肿瘤的影像学诊断标准。甲状腺与乳腺都属于表浅器官，乳腺癌与甲状腺癌的超声特征亦高度类似，两者可以相互借鉴，因此，有学者参考该系统，将甲状腺性结节的超声征象综合分析，进行标准化分级，制定了甲状腺影像报告与数据系统（TI-RADS），将超声诊断统一规范。TI-RADS的主要目的是通过避免不必要的甲状腺穿刺活检或手术来减少患者生理、心理以及经济负担。有国外学者研究指出TI-RADS的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为88％、49%、49%及88%，但是由于操作存在较大主观性，TI-RADS自提出以来临床应用仍然有限，且可行性及实用性受到质疑。
　　超声弹性成像是近年来兴起的一项新技术，它通过对组织施加直接或间接的压力或剪切力，使组织发生形变，从而获得组织内部的弹性特征信息。该技术完全不同于传统灰阶和彩色多普勒超声成像，它将肉眼不可见的、抽象的应变率改变用肉眼可辨的不同的彩色编码表示，从而使组织的应变差异变得更为直观，所以能够辨别在灰阶超声声像图上模糊不清、不易分辨的病灶，再由操作者根据色彩的不同进行分级评分，已经成为很有效的临床评估工具，目前弹性成像越来越多的应用于甲状腺结节良恶性的鉴别诊断。有国外学者对639个甲状腺结节的弹性声像图进行Meta分析，诊断恶性结节的敏感度和特异度分别为92%、90%。但是甲状腺结节中出现钙化、出血会改变结节硬度，且结节位置深浅不同也会对弹性评估产生影响，所以单纯根据超声弹性成像评分来鉴别甲状腺结节良恶性也会有一定偏差。
　　由于以上两种检查方法各有所短，均不能为甲状腺良恶性结节的鉴别诊断带来很高的准确率，因此我们考虑是否能找到一种新的评判方法，既能最大限度避免两种单一检查方法的不良干扰因素，又能简便易行、不给患者带来额外负担和痛苦，所以我们查阅国内外相关文献后，我们尝试将甲状腺影像报告与数据系统（TI-RADS）与超声弹性成像技术联合应用，形成一套新的诊断分级标准，以探讨其在甲状腺良恶性结节鉴别诊断中的价值。
　　方法：回顾性分析174例甲状腺结节患者共232个病灶，按照纳入标准排除部分结节，所有结节分别行灰阶超声及弹性成像检查，并经病理组织学证实。首先综合整理甲状腺结节的每一项超声征象，仔细分析并计算每项征象诊断恶性结节的敏感度、特异度及准确度，利用统计软件计算P值判断其差异是否具有统计学意义，从中甄别出诊断恶性结节敏感度最高的特异性征象，并探讨某些因素（如结节大小）对TI-RADS诊断准确性的影响。然后分别按照TI-RADS标准及弹性成像评分标准将所有结节分为良性（TI-RADS评分1~3分、弹性评分1~2分）及恶性（TI-RADS评分4~6分、弹性评分3~4分），所有结节均通过超声引导下穿刺活检或手术病理证实，最终以病理诊断为金标准，比较两种检查方法的诊断效能，诊断指标采用敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值，p＜0.05为差异有统计学意义。构建受试者工作特征曲线（ROC曲线），采用Z检验，p＜0.05为差异有统计学意义，评估每种检查方法在甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的差异。再将两种检查方法联合应用，按照新的诊断标准将所有结节分为良性组（评分≤6分）及恶性组（评分≥7分），分析得出其诊断效能指标，分别与两种单一方法比较，同时构建ROC曲线，利用统计学软件判断其在诊断结节良恶性方面是否较单一检查方法具有优势。
　　结果：1.结节的各项超声征象分析：①只有结节直径＞10mm及微钙化两项指标的p值小于0.05，TI-RADS通过此两种征象诊断结节良恶性的差异具有统计学意义。②诊断敏感度最高的超声征象为纵横比＞1及微钙化，敏感度均达100%，但纵横比＞1的p值大于0.05，并无统计学意义。③另一诊断敏感度为100%的结节征象为等回声，但样本数偏小，从统计学角度分析结果不够精确，可能会存在较大误差,故本研究不认为等回声可以作为诊断恶性结节的可靠征象。④结节大小对TI-RADS诊断准确性产生影响。TI-RADS对于直径＞10mm结节的各项诊断效能指标均高于直径＜10mm的结节，x2=5.6，p＜0.05。⑤颈部淋巴结增大对鉴别恶性甲状腺结节的敏感度及准确度均不高，且无统计学意义（p＞0.05），可能与转移性淋巴结增大的界定标准有关。本研究尝试应用新的淋巴结增大标准长宽比＜2来判断相应甲状腺结节的良恶性，结果发现其敏感度增高，但特异度降低，p＞0.05，亦不能有效鉴别甲状腺结节的良恶性。
　　2.TI-RADS及弹性成像的诊断结果：TI-RADS的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为76.4%、85.0%、82.3%、69.6%及88.9%，弹性成像的诊断敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为88.9%、91.8%、90.9%、83.1%及94.8%。比较发现TI-RADS的敏感度及准确度均低于弹性成像，差异有统计学意义（p＜0.05）。
　　3.两种方法联合应用后诊断结果：联合弹性成像后的改良TI-RADS其诊断敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为91.8%、93.7%、93.1%、87.0%及96.1%，均高于单一检查方法，差异有统计学意义（p＜0.05）。
　　4.ROC曲线分析结果：弹性成像与TI-RADS的ROC曲线下面积分别为0.833和0.812，两者比较Z值为0.45，p值为0.326，差异无统计学意义。两者联合后的ROC曲线下面积为0.914，与TI-RADS曲线下面积相比，其Z值为2.55，p值为0.005，与弹性成像曲线下面积相比，其Z值为1.95，p值为0.025，诊断准确率均高于单一方法，差异有统计学意义（p＜0.05）。
　　结论：1.TI-RADS可以借助部分敏感征象鉴别甲状腺结节良恶性，但诊断准确性有待进一步提高，需综合判断。
　　2.对于直径＞10mm的结节，TI-RADS的恶性结节诊断准确率要高于直径＜10mm的结节。
　　3.微钙化是诊断恶性甲状腺结节的一个较可靠征象。
　　4.利用颈部淋巴结增大（最小径＞6mm及长宽比＜2）这一指标来判断甲状腺良恶性结节的准确度并无统计学意义。
　　5.与TI-RADS相比，弹性成像在甲状腺结节定性诊断的准确率方面有一定优势。
　　6.与灰阶超声相比，TI-RADS与弹性成像联合应用对甲状腺良恶性结节的鉴别具有更高价值。

目录

引 言

第一章 资料与方法

1.1 一般资料

1.2 仪器与方法

1.3 统计学方法

第二章 结 果

2.1 结节的病理结果

2.2 结节的各征象及TI-RADS分级结果

2.3 结节的弹性成像评分结果

2.4 两种方法的诊断效能比较

2.5 联合诊断结果及其与单一TI-RADS诊断效能的比较

2.6 两种诊断方法及联合应用的ROC曲线分析

第三章 讨 论

3.1 结节各超声征象分析

3.2 结节的TI-RADS分类

3.3 结节的弹性成像分级

3.4 TI-RADS分类与弹性成像联合应用

结 论

附图

参考文献

综 述：超声在甲状腺结节诊断中的应用及新进展

攻读学位期间的研究成果

致谢

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