心肌肌钙蛋白（cTnT）在急性心肌梗死诊断中作用的分析

摘要

目的：既往典型急性心肌梗死(AMI)的诊断主要根据临床表现、心电图及酶学(如心肌肌酸激酶，CK-MB)的改变而定。而这些年来许多不典型心肌梗死患者单纯依靠上述指标则很难做出诊断，这给急性心肌梗死的早期溶栓或介入治疗的实施带来了一定的困难，影响了心肌梗死的预后。因此，迫切需要一种敏感性高、特异性高的标志物，对急性心肌梗死做出及早准确的诊断，以期进行及时合理的治疗。本文通过对心肌肌钙蛋白(cTnT)水平的改变与诊断为心绞痛或心肌梗死的病例之间关系的分析，并与心电图和酶学变化在心肌梗死诊断中的作用进行比较以明确心肌肌钙蛋白(cTnT)在诊断急性心肌梗死的意义。目前再灌注治疗已经成为急性心肌梗死的主要治疗手段，特别是静脉溶栓治疗已经成为急性心肌梗死的首选治疗，而溶栓失败者行补救经皮冠脉腔内成形术(PTCA)，使梗塞相关血管再通仍能挽救缺血的心肌，给患者带来极大的益处，因此，判断冠状动脉是否再通非常重要，而心肌肌钙蛋白对判断心肌梗死溶栓后冠状动脉是否再通的作用也需要评价。另外，不稳定型心绞痛(UAP)预后取决于冠状动脉内病变的稳定程度，稳定者易于转变为心绞痛(AP)，不稳定者易发生心肌梗死和猝死，因此，尽早确定高危患者，及时采取适当有效的治疗，对改善不稳定型心绞痛患者预后起着至关重要的作用。cTnT是骨骼肌、心肌细胞肌原纤维细胞中肌钙蛋白复合物的T亚单位，在心肌细胞中以结构蛋白和胞浆可溶性蛋白两种形式存在，前者占95﹪，后者占5﹪，在心肌细胞膜完整的情况下，cTnT不能透过细胞膜，故正常血清中几乎测不到cTnT。如因缺血缺氧造成心肌细胞损伤，胞浆内可溶性cTnT透过受损的细胞膜首先释放出来，当心肌细胞坏死结构蛋白分解时，造成大量cTnT释放，通过细胞间质进入血液循环，从而使cTnT明显增加。心肌肌钙蛋白的检测还可查出冠脉的微小梗塞和轻微的心肌损伤，属于诊断心肌损伤敏感性较高的指标，因此心肌肌钙蛋白预测不稳定型心绞痛的预后有着十分重要的实用价值。 研究对象与方法：收集到的临床诊断为急性心肌梗死(AMI)和不稳定型心绞痛(UAP)的病例做为实验分析组，无心血管疾病的健康者做为对照组。分别从发病时间(早期：24h内、中期： 3～5天、晚期：8～12天内)，是否伴有心衰、心律失常、心电图的变化，溶栓与未溶栓治疗，溶栓治疗后是否再通及年龄方面，对cTnT和CK-MB值的变化进行比较，分析cTnT与上述指标是否具有相关性。 结果： 1．cTnT、CK-MB 动态变化与不稳定型心绞痛、心肌梗死的关系：UAP组与健康对照组比较，发病早期cTnT水平(X=0.145)明显高于对照组(X=0.012)，二组比较有差异(p<0.05)。而发病的中期和晚期cTnT水平与对照组比较无差异。AMI组患者的cTnT与对照组比较，在发病早期、中期、晚期(X=0.368、0.733、0.078)均明显高于对照组(X=0.012、0.006、0.008)，有显著性差异(p<0.01)，两组的相关系数显示为正相关(r=0.177、0.121、0.119)。AMI组在发病早期、中期，CK-MB水平(X=36.29、61.75)较对照组高(X=8.21、7.34)，二者相比有差异(P<0.05、0.01)；AMI组发病早期、中期CK-MB水平与对照组的相关性分析也显示为呈正相关(r=0.019、0.085)，但AMI组CK-MB水平与对照组的相关系数值比AMI组cTnT水平与对照组的相关系数值低，而发病晚期AMI组CK-MB水平与对照组的相关系数显示为负相关(r=0.143)，提示cTnT水平在诊断AMI中的意义大于CK-MB值的变化，从确定为AMI与UAP的cTnT水平变化分析中可见，在发病早、中、晚各时间段内AMI组cTnT水平也明显高于UAP组(X=0.145、0.015、0.008)，二者水平有显著差异(P<0.01)。CK-MB水平在AMI组的发病早期和中期(X=36.29、61.75)明显高于UAP组(X=12.53、12.93)，二组水平有显著差异(P<0.001)，在发病晚期，AMI组(X=13.8)较UAP组(X=8.07)稍高，但二组水平无显著差异(P>0.05)，结果表明：cTnT对急性心肌梗死的性质也有诊断价值。 2．cTnT和CK．MB水平对AMI组和UAP组患者有无心衰发生的诊断作用：AMI组中伴有心衰的患者在发病早期cTnT(X=0.580)水平高于同组无心衰的患者(X=0.330)，二者比较有差异。而有心衰者与无心衰者之间CK-MB值的比较无显著性差异。 3.cTnT和CK-MB水平与AMI组、uAP组患者是否发生心律失常的相互关系：AMI组发病的晚期，有心律失常发生的患者cTnT(x=0.202)水平较无心律失常者(x=0.061)的高，二者相比有显著性差异(p<0.01)，而CK-MB值无论患者是否伴发心律失常无明显差异(P>0.05)。 4.cTnT和CK-MB值在AMI组和UAP组是否有心电图改变中的作用： AMI组和UAP组患者无论发生怎样的心电图改变，cTnT、CK-MB水平相当，二者比较无显著性差异(p>0.05)． 5．AMI组、UAP组和健康对照组不同年龄段的血cTnT和CK-MB值变化的比较：表5可见AMI组中较低年龄段和较高年龄段cTnT及CK-MB水平较健康对照组cTnT及CK-MB水平高，二者比较有差异(p<0.05)；UAP组中较低年龄段和较高年龄段cTnT及CK-MB水平虽较健康对照组高，但二组无显著性差异(p>0.05)。AMI组和UAP组较低年龄段(40-50岁)cTnT值和CK-MB值虽较较高年龄段(51-60岁)cTnT值和CK-MB值高，但二组比较无显著性差异(p>0.05)，但两组之间各年龄段有差异(p<0.05)。 6.AMI组患者经溶栓治疗或未给予溶栓治疗，cTnT、CK-MB值的变化：AMI组中未经溶栓治疗的患者cTnT值(X=0.825)在发病中期，明显高于溶栓治疗者(X=0.53)，二者比较有显著性差异(p<0.01)。 7.AMI组溶栓再通与未通病例cTnT和CK-MB值的变化：AMI组溶栓再通者cTnT值变化(早期：x=18.7，后期：X=9.8)呈双峰型释放曲线，第一峰值即早期峰值约在心肌梗塞后10-14h出现，第二峰值即后期峰值约在心肌梗塞后80-100h出现。溶栓后血管未通患者随时间延长cTnT的变化只有一个峰值(X=13.4)，约出现在心肌梗塞后56-80h(x=66.5h)，较溶栓后血管再通者后期峰值出现时间(x=91.3h)提前。从cTnT峰值的高度来看，再通者后期峰值的高度(X=9.8)较未通者峰值(x=13.4)降低，两者有差异(p<0.05)。溶栓再通组CK-MB水平的峰值(x=48)较未通组(x=66.1)低，二者也有显著差异(p<0.01)，峰值出现的时间(11.3h)较未通组(15.6h)明显提前。以上结果表明：从cTnT水平的变化曲线可以判断是否出现溶栓再通。 结论： 1.血cTnT。水平在AMI确诊上比CK-MB更敏感； 2．血cTnT水平可以做为AMI早期诊断的特异性指标； 3.血cTnT水平对AMI是否可能发生心衰是较灵敏的诊断指标； 4．血cTnT水平对AMI在心律失常和心电图变化方面的诊断作用未显示出特异性； 5．在心肌梗死病人血中cTnT水平在各年龄段无显著性差异； 6．经过溶栓治疗的AMI患者血cTnT水平明显降低；血cTnT值的变化可以反映AMI病人溶栓再通情况。

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结论

参考文献

综述 心肌肌钙蛋白（cTnT）在急性心肌梗死诊断的作用

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