冠状动脉支架术后强化抗血小板对治疗后血小板高反应性的影响

摘要

目的：探讨强化抗血小板治疗改善急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)患者冠状动脉支架术后治疗后血小板高反应性(Highon-treatment Platelet Reactivity，HPR)的可行性、安全性和有效性。
　　 方法：本研究为前瞻性、多中心随机对照研究，入选2009年3月至2011年2月在沈阳军区总医院、中国医科大学附属一院和中国人民解放军第463医院住院，且择期至少植入一枚冠状动脉药物洗脱支架(Drug Eluting Stent，DES)的ACS患者共3316例，服用氯吡格雷300mg负荷量24小时后应用光学比浊法(Light Transmittance Aggregometry，LTA)检测20μmol/L二磷酸腺苷(Adenosine DiphosPhate，ADP)诱导的血小板聚集率来评价治疗后血小板反应性(Post-treatment Platelet Reactivity，PPR)，将PPR≥55％定义为HPR。3316例患者中共筛查出840例(25.3%)患者，按1：2随机分为两组，标准组(n=280)服用阿司匹林300mg/d，30天后改为100mg/d持续服用，氯吡格雷维持量75mg/d，持续1年；强化组(n=560)服用氯吡格高雷维持量150mg/d，3天后测PPR，如HPR缓解(PPR＜55%)，氯吡格雷高维持量再持续27天；将仍然存在HPR的病例第二次随机(1：1)分为西洛他唑50mg组（氯吡格雷高维持量150mg/d共服用27天同时合用西洛他唑50mg，每天二次，西洛他唑持续服用6个月，n=128）和西洛他唑100mg组（氯吡格雷维持量75mg/d同时合用西洛他唑100mg，每天二次，西洛他唑持续服用6个月，n=128），试验组阿司匹林服用方法同对照组。30天后实验组所有患者服用氯吡格雷维持量75mg/d，再持续11个月。主要终点：观察30天两组患者HPR缓解率。次要终点：包括心性死亡、非致死性心肌梗死、缺血性卒中、紧急血运重建及支架血栓的发生率和主要、次要出血事件发生率。
　　 结果：强化组患者首次双倍剂量氯吡格雷治疗3天后HRP缓解率为54.3%(304/560)，其余256例接受不同西洛他唑剂量治疗3天后HRP缓解率无差别(50mg组：59.4%比100mg组：57.8%，p=0.80）。强化抗血小板治疗6天后HPR缓解率达到81.1%。治疗30天后，试验组有69.9%的患者HPR缓解，对照组HPR的缓解率是55.7%，两组HPR缓解率比较强化组显著高于标准组(P＜0.001)；30天后两种不同剂量西洛他唑治疗方法的HPR缓解率差异无统计学意义（西洛他唑50mg组68.8%对西洛他唑100mg组68.2%;P=0.98）。随访30天仅强化组发生1例(0.18%)亚急性支架血栓，标准组无支架血栓事件发生，两组比较差异无统计学意义(p=1.0)；两组患者均无死亡及缺血性卒中事件，两组患者均未发生主要及次要出血事件，轻微出血强化组较对照组有增多趋势，但两组比较没有显著差异(4.28%对2.14%;P=0.166)。
　　 结论：强化抗血小板治疗可显著改善ACS患者冠脉支架术后的血小板高反应性且未增加出血风险，但其临床获益还需更长时间的随访结果进一步明确。