电生理标测指引左室电极导线植入的心脏再同步化治疗效果

摘要

目的:探讨心脏再同步治疗(CRT)术中使用电生理标测指引冠状静脉窦(CS)分支最延迟电激动处植入左室电极导线的临床效果。
　　方法:本研究回顾性分析了2011年2月至2013年2月在沈阳军区总医院接受CRT治疗的25例心力衰竭(HF)患者临床资料，入选标准:①缺血性或非缺血性心肌病，在指南指导的充分合理抗HF药物治疗后，心功能仍为NYHAⅢ级或不必卧床的Ⅳ级;②窦性心律或房颤，QRS波时限≥120 ms;③左室射血分数(LVEF)≤0.35;④患者及家属知情同意。排除标准:①右束支传导阻滞患者;②术后时间＜12月的患者。将入选的25例患者分为研究组和对照组两组。研究组应用电生理标测指引CS分支最延迟电激动处植入左室电极导线进行CRT治疗;对照组应用常规CRT方法治疗。CRT术后1年时应用起搏器程控仪测量左室电极局部的电激动延迟时间。两组患者在组内和组间分别比较术前及术后的QRS波时限，术后1年随访时的NYHA心功能分级和6 min步行距离;比较的超声心动图指标包括:左室射血分数(LVEF)和左室收缩末期容积(LVESV)。
　　结果:研究组11例与对照组14例患者的临床基线资料差异无统计学意义。所有患者均成功地完成了CRT手术，10例患者植入了CRT-P起搏器，15例患者植入了CRT-D起搏器，所有患者均无围手术期并发症。CS造影显示每例患者平均可供选择植入左室电极导线的CS分支血管数为3.5±0.7支。研究组11例患者均成功将左室电极导线植入在CS分支最延迟电位的靶血管。研究组CRT术后随访:2例患者死亡(2/11，18％)，其中1例于CRT-D术后2月死于急性心肌梗死;另外一例CRT-P患者于术后7个月劳动中猝死。其余9例患者CRT术后一年时均有应答(9/11，82％)，其中3例为CRT超反应(3/11，27％)。9例术后1年存活患者随访时QRS120±17ms较术前QRS150±29ms明显变窄(P=0.017);纽约心功能分级1.7±0.5级较术前3.2±0.4明显改善（P=0.006）;六分钟步行488±26m较术前286±67m明显增加(P=0.008);左室射血分数LVEF值48±10％较术前30±4％升高(P=0.008);左室收缩末容积LVESV81±13ml较术前149±43ml明显减少（P=0.008）。对照组CRT术后随访:4例患者死亡(4/14，29％)，其中2例CRT-D患者分别于术后2月、5月死于心力衰竭;另外2例CRT-P患者于术后6月、12月猝死。存活10例患者中CRT有应答7例(7/14，50％)，其中1例为CRT超反应(1/14，7％)。10例存活患者术后1年随访QRS148±19 ms较术前QRS172±27ms明显变窄（P=0.01）;纽约心功能分级2.0±0.0级较术前3.1±0.4明显改善(P=0.002);六分钟步行406±82m较术前251±60m明显增加(P=0.005);左室射血分数EF值37±6％较术前28±5％升高(P=0.015);左室收缩末容积89±10ml较术前129±42 ml明显减少(P=0.008)。随访一年时研究组与对照组之间CRT治疗有应答率（82％ vs50％，P=0.22）、超反应率（27％ vs7％，P=0.42）及死亡率（18％vs29％，P=0.89）均无统计学意义差别。研究组的QRS时程较对照组缩短，LVEF和六分钟步行距离较对照组改善明显。CRT术后1年左室电极导线植入部位局部心肌电激动较体表ECG的QRS起始延迟大于90ms的患者亚组，在LVEF、LESVE及QRS时程方面较延迟小于90ms的患者亚组明显改善。
　　结论:行CRT治疗的患者一般有多支CS分支血管可供选择植入左室电极导线。通过电生理标测这些CS分支以指引左室电极导线植入在最延迟电激动处的CRT方法可行且术后1年随访疗效明显。左室电极导线植入部位局部心肌电激动延迟程度增大组，具有更好的CRT反应性。