电子病历结构化及质量监控的设计与实现

摘要

近年来，随着医院在数字化建设方面不断地深入和发展，医院信息系统(HIS)开始从以财务管理为主逐步转变为以患者、医疗信息为主，因此电子病历系统越来越得到医院以及业内专家的热切关注。电子病历的概念是从传统病历发展演化而成的，所谓病历是指患者在医院诊断治疗全过程的记录，包含首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等。说到电子病历，很多人会以为是电子化的病历，这些理解都太过片面。美国国立医学研究所将电子病历定义为基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供完整准确、反映患者整个医疗过程的数据，具有警示、提示和临床决策支持的能力。
　　本文结合上海市浦东新区公利医院的电子病历建设项目，主要阐述了该院在结构化电子病历实现多维度质量控制体系的设计和实现。文中从系统的体系结构、应用建模、设计方法和关键技术实现等几方面着手，介绍如何构建一个基于医疗质量控制的结构化电子病历系统。通过结构化的电子病历数据加上完善的质量控制体系来规范医生的诊疗行为，实现预先提醒、过程提示、过程控制、过程监控、事后筛查。同时通过整合诊疗．常规、合理用药、临床路径、检验危机值等各种医学知识库，为医生提供诊疗辅助支持，进一步加强了医疗内涵质量。在公利医院电子病历项目中进行了实践，取得了良好的实际效果。首先研究和分析了国内外电子病历的现状与发展状况，论证了医疗质量控制在医院管理方面的重要性;阐述及描述了目前医院对电子病历中医疗质量控制的具体需求，以及临床医疗行为中存在的问题;在此基础上，论文中分析了XML、DHTML关键技术，详细介绍了结构化电子病历以及医疗质量控制体系的系统设计，在整体设计上采用基于.net的三层架构，并全过程引入了SOA的思想与概念方法，同时参考了HL7、DICOM等数据交换标准;具体介绍了系统的功能模块内容，以及在临床使用过程中的实现方法。最后对本文的研究内容和结论进行了回顾，总结了为医院医疗质量管理带来的实际效果，并进行了下一步工作的展望。