球囊预扩张对冠状动脉介入治疗术后心肌微损伤的影响及机制

摘要

目的：冠状动脉介入治疗术后心肌微损伤是目前研究的热点，因最近发现心肌微损坏可引起远期预后，受到广泛关注。球囊预扩张是冠状动脉介入治疗术的重要过程，本研究通过随机对照的方法，分别对入选病例行2.0mm球囊预扩张/支架置入术和2.5mm球囊预扩张/支架置入术，对比研究这两种不同直径球囊对术后心肌微损伤的影响，从而帮助选择合适的球囊以减少心肌微损伤，减轻炎症反应，从而保护心肌细胞，保护心肌功能，减少住院次数，改善患者预后，减少心血管不良事件。
　　方法：入选2013年9月至2014年8月间在我院心内二科住院并成功行择期PCI术的冠心病患者（包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死）108例，102例经右桡动脉途径，6例经右股动脉途径，手术方式均为球囊预扩张/支架置入术，置入支架均为药物洗脱支架。随机分组的方法将入选者分为2.0mm球囊预扩张/支架置入术组和2.5mm球囊预扩张/支架置入术组，其中2.0mm球囊预扩张/支架置入组56例，2.5mm球囊预扩张/支架置入组52例。两组均根据参照病变血管直径大小、病变狭窄程度、病变长度等情况在病变血管处行球囊预扩张后在靶血管病灶处置入支架，支架完全覆盖靶血管病灶后成功释放。所有患者于PCI术前晨6时取空腹静脉血，完善常规检查如血常规、肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能等，并测定CK-MB、cTnI、hs-CRP等。于PCI术后6h、24h分别测定患者CK-MB、cTnI、hs-CRP等；术中详细记录病变血管长度、病变血管分布、病变血管类型、球囊扩张时间、扩张压力、曝光时间、造影剂量、置入支架长度、支架数目、支架脱落或位置不当、术后TIMI血流等，并记录所发生冠脉夹层、侧枝血管闭塞、无复流、冠脉痉挛、冠脉内栓塞形成等并发症情况；手术过程中监测心电图ST段、T波改变及新生Q波。
　　结果：两组患者间性别、平均年龄、心功能分级、冠心病危险因素、病变血管分布、病变血管类型、病变血管长度及PCI操作参数等方面无统计学差异。2.0mm球囊预扩张/支架置入术组在术后6hCK-MB、cTnI、hs-CRP升高的例数分别为6例、14例、8例，而2.5mm球囊预扩张/支架置入术组分别为14例、22例、21例。术后24h2.0mm球囊预扩张/支架置入术组CK-MB、cTnI、hs-CRP升高的例数分别为9例、16例、12例，而2.5mm球囊预扩张/支架置入术组分别为21例、32例、31例。2.0mm球囊预扩张/支架置入术组明显优于2.5mm球囊预扩张/支架置入术组,具有统计学差异。2.0mm球囊预扩张/支架置入术组无无复流现象发生，但有1例患者由于斑块过硬造成支架扩张时支架中段凹型塌陷，经给予后扩张球囊高压扩张后达到支架满意扩张，附壁良好，前向TIMI血流3级；有2例在支架患者未能在初次预扩张后即刻通过狭窄病变，经给予球囊再次预扩张后置入支架成功。2.5mm球囊预扩张/支架置入术组有3倒患者出现慢血流，立即给予替罗非斑后，血流恢复TIMI3级。两组在手术成功方面无明显差异。近期随访中发现2.0mm球囊预扩张/支架置入术组2例患者于术后3个月出现心绞痛发作；而2.5mm球囊预扩张/支架置入术组有2例患者于术后2个月，有3例患者术后4个月出现心绞痛发作，有1例患者术6个月出现心绞痛，这些患者在当地医院经过对症治疗后，症状有缓解。2.0mm球囊预扩张/支架置入术组有1例患者死于交通意外，无急性心肌梗死病例发生，而2.5mm球囊扩张/支架置入术组有1例患者于术后2个月发生急性心肌梗死，后经冠脉造影证实为支架处再狭窄并再次行PCI术，该组无死亡病例发生。两组均无行冠脉搭桥术。术后6个月2.0mm球囊预扩张/支架置入有23例而2.5mm球囊预扩张/支架置入有21例患者复查了冠状动脉造影，两组分别有3例和4例患者发生再狭窄。术后6个月随访2.0mm球囊预扩张/支架置入术组有2例患者因心衰住院治疗，而2.5mm球囊预扩张/支架置入术组有7例患者因心衰住院治疗后症状有缓解。两组患者在术后心绞痛发作及心衰方面，2.0mm球囊预扩张/支架置入术组较2.5mm球囊预扩张/支架置入术组表现出明显优势，具有统计学差异。两组患者术后6个月内无心血管死亡病例。
　　结论：2.0mm球囊预扩张/支架置入术组较2.5mm球囊预扩张/支架置入术组，可减少心肌微损伤，减轻炎症反应，从而保护心肌细胞，保护心肌功能，减少住院次数，改善患者预后，减少心血管不良事件。虽然球囊预扩张/支架置入术可造成心肌微损伤，但未明显增加患者术中及术后的死亡率，球囊预扩张/支架置入术仍是冠心病患者一种安全、有效、快捷的血运重建的手段。

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第1章 前言

第2章 材料与方法

2.1 研究对象

2.2 常规治疗：

2.3 研究方法：

2.4 血管病变特征分型、TIMI血流分级、心功能NYHA分级及CCS心绞痛分级。

2.5 观察指标、标本采集及观察指标的测定：

2.6 统计学处理

第3章 结果

3.1 两组间一般临床资料的比较

3.2 两组PCI操作参数的比较

3.3 两组病变血管长度、病变血管分布及病变血管类型的比较

3.4 两组术后6h及术后24h观察指标的比较

3.5 两组间随访结果的比较

第4章 讨论

4.1 球囊预扩张PCI术后发生MMI机制

4.2 PCI术后心肌损伤标志物升高的临床意义:

第5章 结论

致谢

参考文献

综述: 球囊预扩张对冠状动脉介入治疗术后心肌微损伤的影响