两种年龄调整的D-二聚体临界值标准在老年急性肺栓塞的诊断价值

摘要

目的：
　　探讨两种随年龄调整的血浆D-二聚体临界值标准在我国老年急性肺栓塞患者中的诊断价值，并分别与传统D-二聚体临界值（0.5mg/L）、2倍（1.0mg/L）及3倍（1.5mg/L）的界值相比较，并结合肺栓塞Wells评分，验证两种随年龄调整的D-二聚体临界值或使用更高的临界值是否可提高D-二聚体诊断老年肺栓塞的特异度，优化CTPA在老年肺栓塞疑似病例中的使用。
　　方法：
　　通过检索南昌大学第一附属医院医学影像科PACS系统收集2014年9月1号至2015年8月1号因不排外诊断肺栓塞而行CTPA检查的住院患者。纳入符合研究标准的患者，采用填表式方法收集肺栓塞相关的危险因素，并进行肺栓塞Wells评分。根据中华医学会制订的肺栓塞影像学检查相关指南对CTPA检查进行规范诊断。由Sysmex系统CA700凝血功能分析仪测量血浆D-二聚体浓度，检验方法为全自动乳胶增强免疫比浊法，根据中国D-二聚体检测专家共识规定血浆D-二聚体浓度﹤0.5mg/L为阴性。通过计算敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值评估不同D-二聚体临界值诊断肺栓塞的价值。采用受试者工作曲线评估血浆D-二聚体对急性肺栓塞诊断的预测价值，计算ROC曲线下面积和95％可信区间。
　　结果：
　　1、274例肺栓塞疑似患者纳入研究，男性179例（65.3%），女性95例（34.7%），男性平均年龄69.2±9.5岁，女性平均年龄68.8±9.7岁，两者无统计学差异（P=0.7）。确诊61例肺栓塞患者，确诊率22.3%，其中男性40例，女性21例。
　　2、女性患者D-二聚体平均值为2.07±1.73mg/L，男性患者D-二聚体平均值为1.96±1.6mg/L，两者无统计学差异（P=0.4）。血浆D-二聚体随年龄增加而升高，肺栓塞与非肺栓塞患者血浆D-二聚体浓度随年龄的相关曲线方程分别为PE+：D-dimer=3.02-0.11×age+0.005×age2；PE-：D-dimer=7.54-0.15×age+0.001×age2。在70岁以后，肺栓塞患者的血浆D-二聚体曲线的斜率较非肺栓塞患者曲线斜率大，这说明在70岁以上患者，肺栓塞患者的血浆D-二聚体较非肺栓塞患者高。肺栓塞患者血浆D-二聚体平均值比非肺栓塞患者血浆D-二聚体平均值高，3.37±1.96mg/LVS1.60±1.31mg/L，两者存在统计学意义（P<0.05）。80岁及以上组患者血浆D-二聚体水平较50-60岁年龄组高，2.54±1.90mg/LVS1.57±1.39mg/L（P=0.02），与其余年龄组无差异。在213例非肺栓塞患者中，在传统临界值组（0.5mg/L）、年龄调整临界值组、年周岁调整临界值组、1.0mg/L组、1.5mg/L组中，低于各临界值的非肺栓塞患者分别是：40例、54例、53例、78例、101例。
　　3、采用肺栓塞Wells评分对274例疑诊PE患者进行临床可能性评估，中位数分值为3.0，最大分值为9.0分。PE＋患者Wells评分比PE－患者Wells评估高，3.8分VS2.5分，P<0.05。被评估为低度、中度、高度PE可能的患者分别为105例、142例、27例，其中经CTPA确诊患者分别为10例、39例、12例，各组确诊率分别为9.5%(10/105)、7.5%(39/142)、44.4%(12/27)。
　　4、结合肺栓塞Wells评分，在70岁及以上的低中度肺栓塞可能患者中，两种随年龄调整的D-二聚体临界值对老年肺栓塞患者诊断的特异度较传统临界值均有提高，分别为23.6%VS15.2%及32.6%VS15.2%，分别可以避免9例（6.4%）和8例（5.7%）患者进行CTPA检查，但都同时漏诊1例（0.7%）患者。其中年周岁调整的D-二聚体临界值在70岁及以上患者中诊断PE特异度较在小于70岁患者中高，34.9%VS28.8%，P=0.03。
　　5、结合肺栓塞Wells评分，在70岁及以上的低中度肺栓塞可能的患者中采用分别是传统临界值的2倍及3倍的更高固定值作为临界值对PE诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预值分别为80%(60.9%-91.6%),32.1%(23.5%-41.9%),25%(16.9%-35.0%),85%(69.5%-93.8%)和63.3%(43.3%-79.5%),44.8%(35.2%-54.8%),24.8%(15.9%-36.0%),81.0%(68.2%-89.7%),分别可避免20例（14.3%）和38例（27.1%）患者行CTPA检查，但将漏诊2例（1.4%）及7例（5.0%）患者。
　　结论：
　　1.在Wells评分为低中度肺栓塞可能的老年患者中，两种随年龄调整的D-二聚体临界值标准均可以提高D-二聚体对肺栓塞诊断的特异度，并保持较高敏感度，其中年周岁调整的D-二聚体临界值特异度较高。
　　2.结合肺栓塞Wells评，在老年患者中采用分别是传统临界值的2倍及3倍的更高的固定值作为临界值可减少更多的老年患者行CTPA检查，但其敏感度较低，或将增加漏诊率。