航海业中的人因错误

摘要

现在，世界上80%以上的货物是由商船运输的。考虑到整个海洋还部署了大量的军舰，可以看出海洋现在已经变得相当“拥挤”，人类以及自身的行动是大量军事事故发生的根本原因。 （一）荷兰对100名海上伤亡人员进行的一项研究发现，100起事故中有96起是人为失误造成的。 （二）根据英国保护与赔偿俱乐部(UK P&I)的数据，人为失误每年给航运业造成5.41亿美元的损失。 （三）84-88%的油轮事故是人为失误造成的。 （四）79%的拖船搁浅是人为失误造成的。 （五）80%以上的海上事故是由人为因素和组织因素引起或影响的。 （六）89-96%的船舶碰撞是人为失误造成的. 本研究的目的是介绍人为失误的概念，以及为控制这一问题而实施的海上安全措施。主要包括以下几个关键领域：人为错误的影响因素，人为错误的人为因素、事故的相同特征、国际的相关法律、安全行驶的管理方法和干预措施。首先在第一章进行背景介绍。第二章陈述人类错误的定义，区分了人类因素和人为错误，通过强调每种错误类型发生的情况和HFACS评级过程的描述，将人为失误进行分类。第三章中，讨论了普遍存在的问题。ISM准则处理安全绩效方面的组织控制，然后根据因果关系模型识别ISM规则中的组织因素。对两个案例进行研究，一个简单和一个复杂的案例。这些个案研究从总结官方报告、事实和分析开始，然后利用HFAC在此分析。简而言之，在每个案例研究结束时所描述的应用程序中得到一些发现，随后在此基础上进行的讨论。第四章分析了当前的战略目标。试图解决国际组织、守则和公约在海事行业普遍存在的人为失误问题，以确保海上安全，提出了解决人为失误的方案及措施。此外，还讨论了在军事航运中减少人为错误的方法。最后结束语部分放在第五章，总结了一些关于如何减少人为错误的建议。

目录

声明

致谢

详细摘要

变量注释表List of Abbreviations

1 Introduction(1 绪论)

1.1 Background (研究背景)

1.2 Objectives of the Study(研究目标)

1.3 Methodology (研究方法)

1.4 Limitations of the Study(研究的局限性)

1.5 Plan of the Study(研究计划)

2 Basic Knowledge and Literature Review(2 基础知识与文献综述)

2.1Overview (概述)

2.2Maritime Accidents(海上事故)

2.3Human Error Definition(人为失误定义)

2.4Theories of Causation(因果关系理论)

2.4.1Domino Theory（多米诺理论）

2.4.2Knowledge-, Rule-, and Skill-Based Behavior（基于知识、规则和技能的行为理论）

2.4.3Swiss Cheese Model (瑞士奶酪模型)

2.5Human Factors Analysis Classification System (HFACS) Framework by DoD(美国国防部的人为因素分析与分类系统)

2.5.1Acts (First Level)(行为(一级))

2.5.2Preconditions for Unsafe Acts (Second Level)(先决条件(二级))

2.5.3Preconditions for Unsafe Acts (Third Level)(监督(三级))

2.5.4Organizational Influences (Forth Level)(组织影响(四级))

2.6 Shel Model (Shel 模型)

2.7 Summary (总结)

3 Analysis Model and Case Studies(3 分析模型与案例研究)

3.2ISM Code Integration into the HFACS Model (国际安全管理规则在HFACS模型中的应用)

3.3Case 1 Study(案例研究一)

3.3.1The Accident of Qinfeng 128(勤丰128事故)

3.3.2Official Investigatory Report(官方调查报告)

3.3.3Analyze with HFACS Framework (基于HFACS框架的分析)

3.3.4Findings by Further Analysis by Using HFACS Model (基于HFACS模型的分析结果)

3.4Case 2 Study(案例研究二)

3.4.1The Accident of Estonia (爱沙尼亚事故)

3.4.2The Joint Accident Investigation Commission Report (JAIC) (联合事故调查委员会报告)

3.4.3Analyze with HFACS Framework (基于HFACS框架的分析)

3.4.4Findings by Further Analysis Using HFACS Model (基于HFACS模型的分析结果)

3.5 Summary (总结)

4 Improving Maritime Safety through Managing Human Error (4 通过人为失误管理提高航海业安全)

4.2Focusing Areas on Reducing Human Error (减少人为失误的关键方法)

4.2.1Improving Education and Training Methodology (改进教育和培训方法)

4.2.2Developing a Communication Culture (提高交际文化)

4.2.3Using Modern Technology(利用现代技术)

4.3Consistent Process of Reducing Human Error (减少人为失误的过程)

4.3.1Tasks and Functions Analyzing(分析人员任务与职能)

4.3.2Tasks and Critical Functions Detecting(确定人员任务和关键步骤)

4.3.3Data Collection of Critical Error Situations(关键失误情境下的数据收集)

4.3.4Human Error Causes Analyzing and Constraints on Error Reduction (人为失误的原因分析及减少失误的限制条件)

4.3.5Possible Solutions Identifying(基本的解决方案)

4.3.6Mock up Potential Solutions(建立可行的解决方案)

4.3.7Selection and Implementation of Solutions(选择和运用解决方案)

4.3.8Evaluation of Solutions(解决方案评估)

4.4 Summary (总结)

5 Conclusions and Recommendations (5结论和建议)

5.1 Summary (总结)

5.2 Recommendations (建议)

5.3Future Work(研究展望)

参考文献

作者简历

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