神经内镜经纵裂胝体脉络膜裂入路联合室间孔入路应用解剖研究

摘要

目的：了解神经内镜下经纵裂胼胝体开窗脉络膜裂入路联合室间孔入路行EA+ETV的解剖结构，探索该入路的可行性、手术技术和手术适应证，为临床推广应用提供依据。
　　 方法：选用福尔马林固定的成人尸头10具，红色硅胶灌注动脉，蓝色硅胶灌注静脉。采用德国STORZ外径4mm0°硬质神经内镜模拟手术过程。右额冠状缝前骨瓣开颅，内镜经纵裂达胼胝体，胼胝体作10×10mm开窗。内镜经胼胝体窗首先观察侧脑室解剖结构，然后模拟经脉络膜裂入路联合室间孔入路行EA+ETV，对侧脑室解剖结构及入路解剖路标进行观察、录像及测量。
　　 结果：1.内镜侧脑室观察所见：侧脑室额角、体部及房部解剖结构显示清晰；脉络丛恒定出现，可作路标标志，沿脉络丛向前定位室间孔；丘纹静脉走行于脉络丛外侧，也可作内镜路标标志，丘纹静脉与透明隔前静脉、脉络丛上静脉多在室间孔后缘呈“Y”形汇合；侧脑室房部脉络丛球、胼胝体球、禽距、侧副三角均显示清晰。2.内镜经脉络膜裂入路联合室间孔入路所见。内镜经室间孔进入第三脑室，乳头体是第三脑室底前部最佳定位标志，视交叉上隐窝、视交叉、漏斗隐窝、灰结节、乳头体自前向后依次排列；漏斗隐窝与乳头体之间三角区组织菲薄，是第三脑室底造瘘部位；经造瘘口打开第三脑室底进入脚间池，其前方鞍背是重要定位路标，后下方是基底动脉；大脑后动脉、后交通动脉，动眼神经，小脑上动脉、外展神经自上而下依次排列。在室间孔后约6mm，沿脉络膜裂穹窿带向后切开10mm，内镜自切口进入中间帆腔，经两侧大脑内静脉间分开脉络膜进入第三脑室，中脑导水管入口是最佳定位标志；松果体上隐窝、缰联合、松果体隐窝、后联合、导水管入口自上而下依次排列。内镜观察见导水管存在两处性狭窄：一处为后联合横过导水管入口后缘形成的导水管入口狭窄，另一处为下丘核团突入导水管形成的导水管下部狭窄。
　　 结论：神经内镜经纵裂胼胝体脉络膜裂入路联合室间孔入路可清晰显示侧脑室、第三脑室解剖结构，路标标志明确，组织损伤轻微，技术上可行，具有实际临床应用价值。脉络膜裂切开及分离两侧大脑内静脉间脉络膜是关键操作，乳头体及中脑导水管入口是关键性标志。运用该联合入路可同时完成透明隔造瘘、室间孔成形、第三脑室底造瘘、中脑导水管成形等幕上脑积水的常用手术。该联合入路适用于侧脑室额角、体部、房部以及第三脑室内病变的治疗。导水管入口正对内镜轴线，视野清晰，操作方便，因而该入路尤其适用于第三脑室后部中脑导水管区域病变治疗，若中脑导水管扩张或使用超细内镜还可行第四脑室探查。熟练的内镜技术、充分的内镜解剖知识是保障手术成功的重要因素。