急性卒中后感染的危险因素及其对近期预后影响的前瞻性研究

摘要

急性卒中后感染是指卒中发生时无感染,也未处于感染潜伏期,而是于卒中48h后发生的各种感染。急性卒中后感染是急性卒中最常见、最重要的并发症之一。国外研究显示,20％以上的卒中患者合并感染,且大多数感染发生在卒中后7天内,是卒中1d以后的第一位死亡因为。但是,迄今为止,国内尚缺乏急性卒中后感染发生率、分布部位及病原体情况的详细数据；国内外也很少有研究全面、系统地探讨急性卒中后感染的危险因素；此外,感染是否为导致卒中不良预后的一个独立因素目前仍存在许多争论。因此,我们有必要对我国急性卒中患者的卒中后感染情况进行调查,并明确急性卒中后感染的危险因素及其对急性卒中近期预后的影响,这将有利于早期识别急性卒中后感染高危患者、采取有效预防措施,从而降低感染发生率、减少病死率。
　　 目的：调查急性卒中住院患者的急性卒中后感染发生率、分布部位、主要致病菌及其对主要抗菌药物的敏感性；分析急性卒中后感染的危险因素,寻找临床上可干预的可控因素,以利于预防急性卒中后感染；观察急性卒中后感染对急性卒中近期预后的影响,进一步证实急性卒中后感染与神经功能缺损程度、残障程度、日常生活能力、营养不良发生率、其它并发症发生率、住院时间及医疗费用之间的关系。为加强急性卒中感染管理的基本理念以及建立急性卒中感染控制的规范运作模式奠定理论基础。
　　 方法：采用前瞻性观察研究(队列研究)方法,制定“急性卒中后感染情况调查表”,对2008年1月1日～2009年12月31日在神经内科住院治疗的急性卒中患者(发病时间≤2周)进行调查及观察研究。急性卒中后感染规定为急性卒中发病48h至2周内发生的各种感染,具体诊断标准参照中华人民共和国卫生部(2001)2号文件《医院感染诊断标准(试行)》。(1)首先对所有入选的急性卒中病例进行一般人口统计学指标(包括年龄、性别)调查；同时调查急性卒中后感染的发生率及感染部位；对急性卒中后感染患者进行病原体分离培养与鉴定,采用K-B纸片琼脂扩散法(Kirby-Bauer disc agar diffusion method)检测致病菌对药物的敏感性。计量资料以()x±s表示,计数资料以率(％)和(或)构成比(％)表示。(2)根据医学专业知识并参考既往研究文献,筛选出可能影响急性卒中后感染发生的相关因素[包括年龄、性别、卒中类型、卒中次数、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、恶性肿瘤、贫血、基线空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、基线营养状况、侵入性检查和治疗、质子泵抑制剂(Proton Pump Inhibitors,PPIs)、糖皮质激素、早期康复治疗、体位、意识状况、神经功能缺损程度、日常生活能力(activities of daily living,ADL)、残障程度、吞咽功能],对所有入选急性卒中病例进行上述因素的基线(入院时)调查、评估和检测。先做单因素分析,比较感染组和非感染组之间上述因素的差异,计数资料用X2检验、计量资料用t检验,筛选出影响急性卒中后感染发生的相关危险因素。最后根据单因素分析结果及相关专业知识,拟合多因素非条件Logistic回归模型,调整相关的混杂因子,发现影响急性卒中后感染发生的独立危险因素。用相对危险度的估计值比值比(odds ratio,OR)及95％可信区间(95％CI:95％ confidence interval)表示该因素与急性卒中后感染发生相关的联系强度(P值取<0.05)。(3)分别在入院时(基线)和入院后21d(21±3d)进行预后相关指标的调查[包括神经功能缺损程度、残障程度、日常生活能力、营养状况、其它并发症、病死率、住院时间(the length of stay,LOS)、治疗费用(住院总费用、药物费用)]。比较感染组与非感染组入院时和21d上述指标的差异。计数资料两组结果应用完全随机设计或配对设计两样本率比较的X2检验、Fisher精确概率法检验或Mcnemar检验:计量资料符合正态分布或近似正态分布的两组结果应用完全随机设计或配对设计两样本均数比较的t检验,计量资料不符合正态分布的两组结果应用两样本比较的秩和检验(P值取<0.05)。所有资料采集均由受过统一训练的临床医师完成。获得的调查表资料经过质量控制和信度检测。将调查表编码后双遍录入,经双遍校对后,用SPSS for Windows Ver,17.0统计软件进行统计学处理。
　　 结果：(1)急性卒中后感染情况调查及病原学分析结果:①急性卒中后感染发生率为18.5％；感染部位依次为呼吸系统、泌尿系统、多个部位、其它部位；急性卒中后肺炎的发生率为11.0％。②病原体培养:革兰氏阴性细菌占67.5％,主要有大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌及铜绿假单胞；革兰氏阳性细菌占25.3％,主要为金黄色葡萄球菌；真菌占7.2％。⑨革兰氏阴性杆菌敏感的抗菌药物主要有亚胺培南、阿米卡星、奈替米星和妥布霉素；金黄色葡萄球菌敏感的抗菌药物主要有呋喃妥因、去甲万古霉素和替考拉宁；大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌产生超广谱β-内酰胺酶(extra-spectrumbeta lactamases,ESBLs)率分别为50.0％、46.2％；金黄色葡萄球菌菌株全部为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA)。(2)急性卒中后感染危险因素的多因素非条件Logistic回归分析结果:年龄≥80岁、出血性卒中、卧床、卒中后早期应用.PPIs、基线glasgow昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分≤8分、基线美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health StrokeScale,NIHSS)评分≥15分、基线Barthel指数(Barthel Index,BI)<50分等7项因素为急性卒中后感染的独立危险因素(均P<0.05)。(3)急性卒中后感染对近期预后影响的前瞻性研究结果:①入院后21d,NIHSS改善程度感染组低于非感染组,但差异无统计学意义[-(1.25±1.39)对-(1.35±2.55),P=0.509]；MRS、BI改善程度感染组明显低于非感染组[-(0.20±0.50)对-(0.68±0.83)；5.39±8.27对15.29±20.06,均P<0.01]。②感染组21d营养不良发生率显著高于入院时(51.7％对31.5％,P<0.01):非感染组21d营养不良发生率与入院时相比无明显改变(4.2％对3.2％,P=0.388)。③其它并发症发生率,感染组高于非感染组(67.3％对16.2％。P<0.01)；病死率,感染组高于非感染组(11.9％对2.3％,P<0.01)。④住院时间,感染组明显长于非感染组[(35±20)d对(22±8)d,P<0.01]；住院总费用及药物费用,感染组均明显高于非感染组[(22939±12966)元对(14180±3518)元；(10388±7012)元对(6399±2226)元,均P<0.01]。
　　 结论：(1)急性卒中后感染发生率较高(18.5％),主要发生在呼吸系统及泌尿系统,多个部位同时感染亦不少见,急性卒中后肺炎的发生率为11.0％。(2)急性卒中后感染致病菌多为条件致病菌,以革兰氏阴性杆菌最常见,主要有大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌及铜绿假单胞菌；革兰氏阳性细菌中以金黄色葡萄球菌最常见,全部为MRSA；真菌占7.2％。(3)革兰氏阴性杆菌普遍对部分第二代氨基糖苷类抗生素、半合成的第三代氨基糖苷类抗生素及碳青霉烯类抗生素敏感；MRSA对硝基呋喃类抗菌药及万古霉素类抗生素敏感。(4)急性卒中后感染独立危险因素多,包括年龄≥80岁、出血性卒中、卧床、卒中后早期应用PPIs、基线GCS≤8分、基线NIHSS≥15分、基线BI<50分等7项因素。(5)急性卒中后感染可以导致急性卒中病死率增加、近期临床预后不良、住院时间延长,医疗费用增加。(6)关注急性卒中后感染对改善急性卒中近期临床预后、提高患者回归社会能力、减少急性卒中病死率、促进我国有限医疗资源的充分合理利用有积极作用。