全膝关节置换术髌骨置换与否的前瞻性随机临床研究

摘要

目的：比较全膝关节置换术髌骨置换与未置换的临床及影像学疗效，为未来临床更好地开展这一手术提供依据。
　　 方法：采用前瞻性随机的方法，对本院骨科在2006年1月至2008年1月期间所行的髌骨置换与未置换单侧全膝关节置换（Total Knee Arthroplasty，TKA）者进行研究，按纳入和排除标准共获得83例83膝，其中置换髌骨组40例40膝，男11例，女29例，平均年龄64.6±7.69岁（42～80岁）；未置换髌骨组43例43膝，男13例，女30例，平均年龄64.3±7.25岁（41～78岁）。髌骨置换和未置换者均采用后交叉韧带保留型胫骨和股骨组件（GminiⅡ，Link，Germany）骨水泥固定，髌骨置换者则采用全聚乙烯三柱髌骨组件骨水泥固定。1、临床观察指标包括：手术时间、手术相关失血量、术中髌骨软骨受损程度和外侧支持带是否松解等；临床评定标准包括：评定膝关节功能的KSS标准，评定髌骨的Feller标准，以及评定患者满意度的英国矫形外科协会标准；2、影像学观察指标包括：正、侧位X线片和屈膝45度髌骨轴位片上的胫股角、髌韧带比值和髌骨倾斜角。3、分析年龄、肥胖、身高和体重指数对TKA术后疗效的影响，以及术后膝前痛的可能预测因素。两组所有数据均采用SPSS13.0软件行统计分析比较，P<0.05认为差异具有统计学意义。
　　 结果：两组患者均获至少2年的完整随访，在置换髌骨组与未置换组各有1例，分别于术后18个月和21个月，在X线片上显示有膝关节屈曲大于90度位时的髌骨半脱位，然而这2例尚无临床症状。两组患者至今均无假体松动、假体周围骨折、感染、髌股关节紊乱等并发症，也无1例因任何并发症而接受翻修者。1、临床疗效：髌骨置换组除在手术时间方面较未置换组显著延长外（P<0.001），在手术相关失血量、外侧支持带松解和髌骨软骨受损程度方面则与未置换组无显著差异性（P=0.25，P=0.47，P=0.06）。置换髌骨组与未置换组的膝关节功能KSS评分均较术前显著改善（P<0.001），由术前平均95.37±16.26分（57～127分）和90.44±17.45分（39～125分）提高至术后平均164.1±17.55分（128～195分）和162.63±16.39分（117～193分），两组在术后KSS评分、膝关节功能和亚疼痛评分均无显著差异（P=0.69，P=0.23，P=0.90）。置换髌骨组与未置换组的平均膝关节活动度由术前85.88±12.75度（60～120度）和82.33±12.17度（55～110度）改善至术后96.00±9.00度（80～120度）和94.88±7.98度（80～120度），比较两组术后平均活动度无显著差异性（P=0.55）。两组术后平均Feller髌骨评分显著较术前改善（P<0.05），分别由术前平均17.45±4.67分（6～24分）和18.53±4.27分（8～26分）提高到平均术后25.45±3.83分（11～30分）和126.79±3.90分（7～30分），两组术后平均髌骨评分和上下楼梯能力也无差异，统计值分别为P=0.11和P=0.67；置换髌骨组和不置换组的膝前疼痛率分别为40％（16/40膝）和34.9％（15/43膝），差异无显著性（P=0.63），满意度分别为82.5％（33/40例）和70％（30/43例），差异无显著性（P=0.25）。2、影像学评估：两组在术后胫股角、髌韧带比值、髌骨倾斜角等测量值方面无差异（P=0.08，P=0.16，P=0.72）。3、两组在患者年龄、体重、体重指数、身高方面未发现影响髌骨置换与未置换的临床疗效；术前膝前痛、髌骨软骨受损程度和髌骨倾斜度等均未被证实对两组术后膝前痛构成影响。
　　 结论：1.髌骨置换与否，均能获得TKA后的疼痛和功能显著改善；2.术前膝前痛、髌骨软骨受损程度、髌骨倾斜角对术后膝前痛不构成影响；3.假体和器械的合理设计、规范化的手术操作、以及医生经验仍是决定TKA疗效的关键。