腕关节镜入路和镜下腕部结构的解剖研究及其临床应用

摘要

第一部分【目的】腕尺侧痛是腕部常见的症状，三角纤维软骨复合体损伤是其主要原因。腕关节镜在腕部疾患的诊断方面，被认为是优于CT和MRI等影像学检查方法的“金标准”。本研究的目的在于观察腕尺侧三角纤维软骨复合体的大体结构和腕关节镜下相对应部位的结构的表现，为腕关节镜下组织结构辨认提供解剖学上的依据。
　　 【方法】采用正常新鲜冷冻人尸体上肢标本5只，先在腕关节镜下，分别通过“桡腕关节入路”和“远侧桡尺关节表面直接入路”，观察三角纤维软骨复合体的远侧和近侧组成结构（三角纤维软骨，掌侧和背侧桡尺韧带）的外观、起止点和走行。然后，切开腕关节囊，肉眼大体观察以上各个组成的形态；并在开放状态下，再次用关节镜观察，对比辨认相应位置的组织结构。最后，将三角纤维软骨复合体从尺桡骨远端切下，测量、记录。
　　 【结果】大体解剖测量表明，三角纤维软骨延续于桡骨远端关节面月骨窝的尺侧部分，覆盖于尺骨小头的表面，中间菲薄，呈三角形，其掌侧和背侧部分增厚，形成远侧桡尺韧带。该韧带的桡侧起点处融为一体，向尺侧走行，逐渐分开形成浅部和深部，浅部包绕止于在尺骨茎突根部，深部汇聚止于尺骨茎突基底的小凹处。通过和大体观察的对比，腕关节镜下，经常规的“桡腕关节入路”观察三角纤维软骨复合体的远侧面结构，可以清楚地观察三角纤维软骨复合体很平滑地起于桡骨远端关节面的尺侧月骨窝的尺侧缘，三角纤维软骨与月骨窝的关节软骨没有明显的界限，三角纤维软骨的掌侧和背侧部分增厚，形成掌侧和背侧桡尺韧带的浅部，与尺侧关节囊融为一体。通过“远侧桡尺关节表面直接入路”，可以较为“自由”地观察到三角纤维软骨的近侧面、远侧桡尺韧带的深部、尺骨小头和桡骨的乙状切迹，三角纤维软骨复合体呈“穹窿状”从桡侧走向尺侧。
　　 【结论】腕关节镜是观察三角纤维软骨复合体的有效工具，“远侧桡尺关节表面直接入路”可以用作观察三角纤维软骨复合体的近侧组成结构。镜下结构的表现和大体相应部位的对比观察，可以提高关节镜下组织结构辨认的准确性，为进一步的病理诊疗提供帮助。
　　 第二部分【目的】腕关节内空间狭小，结构复杂，腕关节镜观察时，通过多个入路、多个角度反复观察，可以提高诊断的准确率。多个入路的建立也可以减少关节内器械的相互干扰，然而，由于掌侧重要结构较多，致使很多医生不愿意使用掌侧入路。本研究的目的在于介绍一种腕关节镜掌侧入路的建立的新技术方法，并报道使用掌侧和背侧联合入路对腕部疾病诊断和治疗的体会。
　　 【方法】先采用“由内向外的交换棒技术”，经背侧常规入路置入关节镜和交换棒，在关节镜监控下，将交换棒从掌侧韧带间隙顶到关节囊，用手指仔细从掌侧皮肤表面感觉到交换棒后。再使用“由外向内的浅切开深分离”，用手术刀仅仅切开交换棒表面的皮肤，然后用蚊式血管钳向深层分离，有时需牵开肌腱或其它重要组织，当血管钳的头部感觉到交换棒后，撑开血管钳以保护周围重要组织，将交换棒顶出关节囊，通过血管钳之间，建立腕关节镜掌侧入路。从2005年起，通过掌侧和背侧联合入路，进行了11例腕部的腕关节镜手术：三角纤维软骨复合体损伤3例，桡骨远端骨折合并韧带损伤5例，痛风性关节炎3例。对所有病例进行随访观察，了解手术的并发症和治疗效果，采用患者腕关节功能自我评定表（Patient-Rated Wrist Evaluation，PRWE）量化记录腕关节功能情况。
　　 【结果】我们“由内向外的交换棒技术”和“由外向内的浅切开深分离”相结合技术，成功地建立了腕关节镜掌侧入路。通过掌侧入路，可以观察到腕关节的背侧结构，结合背侧入路的使用，施行清理和骨折复位等手术较为满意。所有病例腕关节活动度得以恢复，疼痛有明显的缓解，术后PRWE评分为28.6±9.3，随访结果显示无手术并发症。
　　 【结论】使用“由内向外的交换棒技术”和“由外向内的浅切开深分离”相结合技术，建立掌侧入路比较合理、相对安全。通过掌侧和背侧联合入路进行手术，扩大了腕关节镜的使用空间，提高了手术效能。
　　 第三部分【目的】桡骨远端骨折是腕部常见的损伤，通常的原因为摔伤时腕部撑地所致，外力的传递又常常导致腕骨间韧带的损伤，本研究的目的在于通过关节镜的观察，了解和评估桡骨远端骨折时的腕关节韧带的损伤程度和范围，并探讨与骨折严重程度的关系，为进一步的临床修复提供参考。
　　 【方法】对2005年4月起采用腕关节镜辅助治疗的28例桡骨远端骨折，采用AO骨折分型标准进行分型。观察腕关节镜下舟月骨间韧带、月三角韧带和三角纤维软骨复合体的损伤情况，通过Geissler腕部韧带损伤等级分型方法和Palmer's方法记录损伤级别。采用卡方检验，分析腕关节韧带损伤程度与骨折类型之间的关系。
　　 【结果】腕关节镜下发现，所有的病例均有舟月骨间韧带、月三角骨间韧带损伤，损伤多为1到2级；26例有三角纤维软骨复合体的损伤，损伤多为Ia型；统计学分析表明，腕部韧带损伤的程度与骨折的分型没有显著的关系。
　　 【结论】桡骨远端骨折时，腕部韧带损伤发生率较高，采用腕关节镜辅助治疗有利于准确发现腕部韧带损伤的程度，有利于临床进一步处理。
　　 第四部分 【目的】腕关节镜技术是腕关节疾患诊疗的新技术，近年来，发展比较迅速，国外一直有这方面的基础和临床研究报道，国内比较滞后，临床研究报道非常少见。本研究的目的在于总结我们临床应用腕关节镜技术诊疗腕部疾患的经验，为今后临床此项新技术的推广使用提供帮助。
　　 【方法】从2005年1月起，我们采用腕关节镜技术对135例患者的腕部不适，进行诊断和治疗。术中，根据病损的情况，在关节镜下进行清理、桡骨远端骨折和舟骨骨折复位内固定、腕骨间韧带修复、三角纤维软骨复合体的修复等手术。术后，对患者进行随访，观察治疗效果，了解并发症的发生情况，采用上肢功能评定（Disability of Arm，Shoulder and Hand，DASH）问卷调查表进行评分。
　　 【结果】腕关节镜下，桡骨远端关节内骨折的骨折块之间台阶复位达到1mm以下，间隙明显变小。舟状骨骨折，关节镜通过腕中关节观察，新鲜骨折达到完全的复位。腕部囊肿，部分囊壁得到清除，外观肿块消失。对于痛风性腕关节炎、腕关节滑膜增生，通过多个入路，清除了大部分的病变组织。腕部症状得到了明显改善，患者比较满意，功能恢复较好，DASH标准值为12.54±18.38，没有出现明显的并发症。
　　 【结论】在腕部疾病的诊断和治疗方面，采用腕关节镜技术比较可行，微创、直观，可以获得较好的修复效果。对于常见腕部疾病采用此项新技术处理有一定的优点和注意事项。
　　 第五部分 【目的】腕关节镜掌侧入路对于腕关节的某些结构观察比较重要，我们临床应用“由内向外”和“由外向内”技术结合建立掌侧入路，获得初步成功。为了进一步确立安全、快捷、有效的操作程式，为临床常规应用奠定基础，我们进行有关解剖方面的研究。
　　 【方法】采用4只福尔马林固定的尸体上肢，模拟手术操作步骤，测量与掌侧入路建立有关的入路：1/2、VR、6R、6U和VU，与其周围重要结构：桡动脉、尺动脉、肌腱、正中神经、尺神经和桡神经及其分支的距离，同时注意与相应体表标识的关系。在以上的基础上，设计操作程式，即选择不同的关节镜和器械入路以及不同的韧带间隙，应用“由内向外”和“由外向内”技术结合建立掌侧入路。临床应用，评估其可行性和了解并发症到发生情况。
　　 【结果】解剖测量数据表明，1/2、VR、6R、6U和VU入路与周围重要结构（血管、神经和肌腱）有一定的可以分离的距离。通过1/2入路置入关节镜,3/4入路置入交换棒，从桡舟头韧带和长桡月韧带之间，在近侧腕横纹以近，紧贴桡侧腕屈肌腱的桡侧切开皮肤，建立VR入路；通过6U入路置入关节镜,4/5入路置入交换棒，从尺月韧带和尺三角韧带之间，在近侧腕横纹以近，紧贴指屈肌腱的尺侧切开皮肤，建立VU入路。比较安全，临床应用比较方便，没有并发症的发生。
　　 【结论】采用“由内向外”和“由外向内”技术结合，按照一定的程式，可以安全、方便、快捷地建立有效的掌侧入路，应该成为临床的常规入路选择。

目录

文摘

英文文摘

缩略词表

引 言

第一部分 三角纤维软骨复合体的大体解剖和腕关节镜对比观察研究

第二部分 腕关节镜掌侧和背侧联合入路的临床应用及效果

第三部分 桡骨远端骨折合并腕关节韧带损伤的关节镜发现

第四部分 腕关节镜技术临床应用135例报道

第五部分 “由内向外”和“由外向内”技术结合建立腕关节镜掌侧入路的临床解剖研究

结 论

附 图

综述：腕关节镜技术及在腕韧带损伤和辅助关节内骨折复位的应用

攻读学位期间公开发表的论文

致 谢