入院白细胞、纤维蛋白原和血清胆红素水平与急性缺血性脑卒中出院结局的关系

摘要

研究目的：
　　1.探讨入院时白细胞计数水平与急性缺血性脑卒中病人发生残疾或住院期间死亡的关系；
　　2.探讨入院时纤维蛋白原水平与急性缺血性脑卒中病人发生残疾或住院期间死亡的关系；
　　3.探讨入院时血清胆红素水平与急性缺血性脑卒中病人发生残疾或住院期间死亡的关系。
　　对象与方法：
　　对象：连续纳入2009年6月1日到2012年5月31日期间在辽宁省阜新市中心医院、内蒙古兴安盟人民医院和大连大学附属中山医院所有入院治疗的急性缺血性脑卒中病人为研究对象，纳入分析样本量为8244例。
　　方法：由培训合格的调查员采用统一设计的病例调查表，所有调查对象均进行了入院时白细胞计数、纤维蛋白原和血清胆红素水平和其他一般情况及出院结局相关资料的收集。结局定义为发生残疾或死亡，当有结局发生即定义为结局不良。残疾的定义参照Modified Rankin’s scale（MRs）脑卒中量表中有关生活依赖程度的标准进行，将评分标准记录在调查表中，评分在3分及其以上者（MRs≥3）定义为残疾。
　　统计分析：采用Epidata3.1建立数据库，所有调查表均经过双人双录核查。采用SPSS18.0软件进行统计分析。急性缺血性脑卒中发病月份分布描述采用圆形分布，比较入院时生活方式、一般特征和临床特征在急性缺血性脑卒中病人无结局和发生残疾、死亡间的差异应用方差分析或非参数检验（Kruskal-Wallis H test）。入院时白细胞、纤维蛋白原和血清胆红素水平与残疾、死亡的关联分析采用无序多分类logistic回归方法，不同亚型急性缺血性脑卒中危险因素的分析采用两分类非条件logistic回归方法，计算比值比（Odds ratio，OR）及95%可信区间（95% Confident interval，95%CI）。所有检验均为双侧检验，检验水准a=0.05。
　　研究结果：
　　1.3个临床现场共纳入分析的研究对象为8244例急性缺血性脑卒中病人，发生急性缺血性脑卒中的高峰日为4月22号，高峰期是上一年12月1号到下一年8月20号（r=0.0825，z=56.0738，P<0.05）；不同亚型的急性缺血性脑卒中病人构成比分别为脑血栓72.12%，脑栓塞3.66%，腔隙性梗死24.21%；其中，共有1169人（14.18%）发生残疾（MRs≥3），死亡195人（2.37%）。
　　2.对于不同出院结局的急性缺血性脑卒中病人，以无结局组为对照，残疾组和死亡组病人的平均年龄较大（P<0.0001），发病-入院时间死亡组最短（P<0.0001），急性缺血性脑卒中亚型的分布在三组间不一致（P<0.0001）；吸烟、饮酒情况在三组间不一致（分别P=0.0023、P=0.001）；入院时体温、收缩压（Sbp）、血糖、纤维蛋白原、尿素氮水平和WBC、Tbil、Dbil、Ibil在发生残疾或死亡时较高（P<0.05），血脂异常和有糖尿病史、心脏病史、房颤史、脑卒中病史的病人更易发生残疾或死亡（P<0.05），死亡的病人甘油三脂（Tg）较低（P<0.05）。
　　3.急性缺血性脑卒中病人按入院白细胞、纤维蛋白原和血清胆红素水平不同分组，各水平组发生残疾和死亡的百分比不同，均表现为相对于低水平组，高水平组残疾和死亡的发生率更高（均P<0.05）。
　　4.传统影响因素分析中，急性缺血性脑卒中病人发生残疾、死亡的单因素无序多分类logistic回归分析结果显示，相对无结局组，年龄、体温、高血糖、尿素氮的升高和房颤史、脑卒中病史可能是发生残疾、死亡的危险因素，其OR（95%CI）分别是1.26（1.20～1.34）、1.77（1.54～2.04），1.85（1.60～2.13）、2.36（1.83～3.04），1.59（1.40～1.80）、2.39（1.78～3.22），1.04（1.02～1.05）、1.06（1.04～1.08）、2.78（2.16～3.58）、5.32（3.48～8.12）和1.43（1.26～1.63）、1.63（1.22～2.18）。高血压的病人发生残疾的危险性是非高血压病人的1.36（1.20～1.54）倍，或与死亡无关；血脂异常的病人发生死亡的危险性是正常病人的1.57（1.15～2.13）倍。发病-入院时间和住院时间越短，发生残疾、死亡的危险性越大，相对于最短时间，最长时间组的OR（95%CI）分别是0.59（0.51～0.69）、0.28（0.20～0.38）和0.66（0.56～0.78）、0.15（0.10～0.19），糖尿病史的病人发生残疾的危险性是非糖尿病病人的1.41（1.23～1.62）倍，或与死亡无关。吸烟对发生残疾或死亡有保护作用（OR（95%CI）:0.83（0.71～0.96）、0.61（0.42～0.89）），饮酒对发生死亡有保护作用（OR（95%CI）:0.45（0.28～0.73））。
　　5.白细胞计数、纤维蛋白原和血清胆红素的无序多分类logistic回归分析中，经过年龄、发病-入院时间、体温、高血压、高血糖、血脂异常、心脏病史、房颤史和脑卒中病史等因素的调整后，多分类logistic回归分析结果显示对于WBC<10×109/L组，WBC水平每增加2×109/L发生残疾、死亡的危险性都在相应增加，其OR（95%CI）值均>1，WBC水平≥14×109/L组发生残疾、死亡的OR（95%CI）分别为3.40（2.51～4.60）和13.15（8.56～20.20）；纤维蛋白原水平按四分位间距分组，结果为相对于最低分位组，最高分位组（≥3.54g/L）发生残疾、死亡的OR（95%CI）分别为1.76（1.45～2.13）和1.83（1.18～2.84）。血清胆红素同样按四分位间距分组，相对于最低分位组，Tbil最高分位组（≥18.91umol/L）发生残疾、死亡的OR（95%CI）分别为1.83（1.53～2.18）和2.59（1.72～3.89）；除第二分位（2.00～3.10μmol/L）对残疾发生有保护作用（OR（95%CI）：0.82（0.68～0.99）），不同水平 Dbil与残疾发生无关，但与死亡有关，最高分位组（≥4.71umol/L）发生死亡的OR（95%CI）为1.75（1.15～2.67）；Ibil最高分位组（≥14.41umol/L）发生残疾、死亡的OR（95%CI）分别为1.30（1.09～1.55）和1.79（1.18～2.72）。
　　6．对纳入分析的急性缺血性脑卒中3种亚型：脑血栓、脑栓塞和腔隙性梗死进行分层分析，模型选择二分类非条件logistic回归，应变量为是否发生结局不良。结果显示：
　　（1）调整了年龄、脑卒中病史后，相对于WBC<10×109/L组，脑血栓病人WBC在10～11.9×109/L、12～13.9×109/L和≥14×109/L发生结局不良的OR（95%CI）值分别为2.40（1.90～3.03）、3.02（2.18～4.18）和5.41（4.03～7.25）；脑栓塞病人WBC为12～13.9×109/L和≥14×109/L发生结局不良的OR（95%CI）值分别3.60（1.19～10.87）和10.40（2.26～47.93）；腔隙性梗死病人WBC在10～11.9×109/L、12～13.9×109/L和≥14×109/L发生结局不良的OR（95%CI）值分别为2.24（1.32～3.81）、4.14（1.94～8.86）和4.95（2.35～10.43）。
　　（2）调整了年龄、脑卒中病史后，脑血栓病人纤维蛋白原水平在四分位最高分位（≥3.54g/L）相对于最低分位（＜2.56g/L）发生结局不良的 OR（95%CI）为1.94（1.58～2.38）；腔隙性梗死病人纤维蛋白原水平在四分位最高分位（≥3.54g/L）相对于最低分位（＜2.56g/L）发生结局不良的OR（95%CI）为1.84（1.19～2.84）；不同纤维蛋白原水平对脑栓塞病人结局不良的OR值没有统计学意义。
　　（3）调整了年龄、脑卒中病史后，脑血栓病人Tbil在四分位最高分位（≥18.91μmol/L）相对于最低分位（＜10.90μmol/L）发生结局不良的OR（95%CI）为1.94（1.58～2.38），Dbil在四分位最高分位（≥4.71μmol/L）相对于最低分位（＜2.00μmol/L）发生结局不良的OR（95%CI）为1.22（1.00～1.48），Ibil在四分位最高分位（≥14.41μmol/L）相对于最低分位（＜7.60μmol/L）发生结局不良的OR（95%CI）为1.30（1.08～1.57）；而脑栓塞和腔隙性梗死的OR值没有统计学意义。
　　结论：
　　1.与正常白细胞计数的病人相比，急性缺血性脑卒中病人中较高水平的白细胞计数独立的与发生残疾或住院期间死亡相关联。
　　2.与纤维蛋白原水平四分位最低分位组相比，急性缺血性脑卒中病人最高分位组纤维蛋白原水平独立的与发生残疾或住院期间死亡相关联。
　　3.与总胆红素、直接胆红素和间接胆红素水平四分位最低分位组相比，急性缺血性脑卒中病人在最高分位组总胆红素、直接胆红素和间接胆红素水平独立的与发生残疾或住院期间死亡相关联。
　　4.较高的白细胞计数与不同亚型急性缺血性脑卒中发生结局不良均有关联性；不同纤维蛋白原水平与不同亚型急性缺血性脑卒中发生结局不良的相关性不一致；不同血清胆红素水平与不同亚型急性缺血性脑卒中发生结局不良的相关性不一致。

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中文摘要

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引 言

对象与方法

1. 研究对象

2. 研究内容和方法

3. 数据录入和统计分析

4. 诊断标准和相关定义

5. 质量控制

结 果

1. 急性缺血性脑卒中病人一般情况

2 急性缺血性脑卒中发生残疾、死亡的危险因素分析

4. 不同亚型的急性缺血性脑卒中短期结局不良的危险因素分析

讨 论

1. 急性缺血性脑卒中病人入院一般情况与结局的研究

2. 入院时白细胞计数、纤维蛋白原和血清胆红素水平与急性缺血性脑卒中结局的关联性

3. 创新与不足

结 论

参考文献

综 述

攻读学位期间本人出版或公开发表的论著、论文

中英文缩略词表

附 录

致谢