非心脏手术患者围手术期心血管风险评估与HRV、METs及CRE的研究

摘要

目的：对文献推荐及临床应用的围手术期心血管风险评估系统Goldman指数、心血管危险因素数目(Cardiavascular risk factors,CVRFs)、ASA分级、心功能分级(New York Asssociation classification, NYHA)、心脏客观评价及代谢当量(Metabolic equivalents,METs)进行临床评价,研究:⑴ CVRFs、ASA分级、NYHA、心脏客观评价、METs、Goldman指数对手术前后自主神经调节心脏功能紊乱的评价意义;⑵分析CVRFs、ASA分级、NYHA、心脏客观评价、Goldman指数与METs的相关性;⑶对比分析CVRFs、ASA分级、NYHA、心脏客观评价、METs、Goldman指数用于手术后无症状性心肌缺血(silent myocardial ischemia,SMI)、严重心脏危险事件(major adverse cardiac events, MACE)、危险室性心律失常(High risk ventricular ectopic beats,HRVEB)的危险分层准确性。
　　方法：横断面选择择期非心脏手术患者102例,手术前根据不同心脏风险评估方法对患者进行评估,并按照风险分层情况分别分组。
　　①根据DASI活动状态指数评价每位患者的METs水平,按照METs值进行分组;了解患者的病史,根据ACC/AHA指南列举的围手术期心血管事件的独立预测因素,记录患者CVRFs;参照术前心血管辅助检查结果,进行心脏客观评价,并分成A、B、C、D级;记录患者的ASA级别、NYHA心功能分级、Goldman评分,按照各自分级结果进行分组。
　　②记录住院期间确诊的心肌缺血、心绞痛、房颤、非致命性心肌梗塞、充血性心力衰竭、心跳停止、心源性死亡等CRE的发生情况。
　　③对研究人群进行手术前一日及术后两日的动态心电图检测,采用电脑软件结合人工分析,对SMI的发生进行诊断;记录HRVEB,包括频发室性早搏、成对室早、短阵室速、持续室速;根据检测时间段,分段记录患者长时程HRV分析的频域指标(包括总功率TP;高频功率HF;低频功率LF;极低频功率VLF;低频功率/高频功率LF/HF)。
　　④根据风险评估结果的分组,分别对CVRFs、ASA分级、NYHA、心脏客观评价、METs、Goldman指数不同风险分层患者TP、HF、LF、VLF、LF/HF进行组间单向方差分析及手术前后的重复测量方差分析;分析心脏风险分层与 TP、HF、LF、VLF、LF/HF的Spearman相关性,比较相关系数;分别分析CVRFs、ASA分级、NYHA、心脏客观评价、Goldman指数分组的组间METs差异,并比较相关性;分别以SMI、CRE、HRVEB为结果,做CVRFs、ASA分级、NYHA、心脏客观评价、METs、Goldman指数的受试者工作特征曲线(reciever operator characteristic curve,ROC),对比曲线下面积。
　　结果：(1)按照不同风险评估系统分层,HRV各指标总体是高危险层较低危险层有降低趋势。根据 CVRFs分组,术前组间TP、HF、LF、VLF、LF/HF差异均有统计学意义,术后两天TP、HF、LF、VLF差异有统计学意义。不同ASA分级的患者,术前TP、HF、LF、VLF差异有统计学意义,术后第一天这种差异较术前组间差异缩小,术后第二天TP、LF、VLF及LF/HF差异有统计学意义。Goldman指数分层术前组间统计学差异不明显,手术后反映交感与副交感均衡性的LF/HF统计学差异明显,术后第二天LF差异出现统计学意义。按照NYHA分级,手术前后TP、HF、LF、LF/HF差异未达到统计学意义。按照心脏客观评价分组,术前组间差异未达到统计学意义,术后第一天TP、LF差别有统计学意义。按照METs分组,术前组间TP、LF、VLF差异有统计学意义,术后反映交感与副交感均衡性的LF/HF差异有统计学意义。
　　相关分析显示,术前CVRFs、ASA分级与TP、HF、LF、VLF有低度或弱的相关性,METs与TP、LF、VLF有弱相关性;术后第一天CVRFs、Goldman指数与TP、LF、VLF有低度或弱的相关性,Goldman指数、METs与 LF/HF有弱相关性,ASA分级、客观评价与LF有弱相关性;术后第二天CVRFs、Goldman指数与TP、LF、VLF有低度或弱的相关性,CVRFs与HF相关,Goldman指数与LF/HF有弱相关性, ASA分级与TP、LF弱相关。
　　(2)按照不同风险系统评估结果,随着危险分层增高,METs总体有降低趋势。其中按照CVRFs、ASA分级、NYHA分组,组间差异统计学意义明显。相关分析显示CVRFs、ASA分级与METs呈低度相关(r>0.3),NYHA及客观评价与METs弱相关(r<0.3)。
　　(3)CVRFs、ASA分级、Goldman指数、NYHA分级、心脏辅助检查及METs水平评估手术后SMI的ROC曲线下的面积分别为0.785,0.664,0.623,0.670,0.681,0.766(P<0.01或0.05)。
　　CVRFs及Goldman指数评估手术后MACE的ROC曲线下的面积分别为0.741和0.715(P<0.05)。
　　Goldman指数及ASA分级评估手术后HRVEB的ROC曲线下的面积分别为0.653和0.674(P<0.05)。
　　结论：(1)按照CVRFs、ASA分级、Goldman指数、NYHA分级、客观评价及METs水平进行手术前心脏风险评估,反映心脏自主神经功能的HRV各指标在各评估系统的高风险层均有降低趋势,各评估系统风险分层间有不同种类的频域指标差异统计学意义明显。其中CVRFs、ASA、METs评估能反映更多种类的手术前HRV指标随心脏风险性增高的变化,似乎更有利于评估手术前交感与副交感神经调节心脏功能的紊乱;而且CVRFs、ASA分级、Goldman指数能反映更多种类手术后HRV指标随心脏风险性增高的变化,似乎更有利于评估手术创伤引起的交感与副交感神经调节心脏功能紊乱。
　　(2)随着CVRFs、ASA分级、NYHA分级的增高,患者METs逐渐下降。CVRFs、ASA分级与METs相关系数r分别为0.356和0.362, NYHA及心脏客观评价结果与METs的相关系数r分别为0.269和0.213。
　　(3)CVRFs及METs水平评估手术后无症状性心肌缺血的准确性达到中等程度(AUC>0.70);ASA分级、Goldman指数、NYHA分级、心脏辅助检查有评估意义,但准确性为低度。
　　CVRFs及Goldman指数评估手术后MACE的准确性达到中等程度,ROC曲线下面积大于0.70。
　　ASA分级及Goldman指数评估手术后HRVEB有一定价值,但准确性均较低。

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前言

1 围手术期心血管事件临床评估现状

2 围手术期心脏风险管理存在的学术争议

3更优化的围手术期心脏风险评估系统是围手术期管理的追求目标之一

资料与方法

1 病例选择

2 术前患者的临床评估

3 记录每位患者的合并的心血管危险因素及患者的一般情况

4 麻醉及手术

5 动态心电图监测

6 围术期CRE的判断标准

7 数据处理与统计分析

8主要仪器设备

结果

1 各心脏风险评估系统与患者手术前后HRV的相关性

2 不同心脏风险级别患者METs的比较

3各心脏风险评估系统对围手术期心血管事件的预测价值

讨论

1 各心脏风险评估系统对患者手术前后HRV改变的分层意义

2 不同心脏风险评估系统与患者METs的关系

3 各评估系统对围手术期心血管事件的预测意义

结论

参考文献

综述

攻读博士学位期间公开发表的论文

攻读博士学位期间的科研成果获奖项目

致谢