剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的探讨

摘要

近几年来关于剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式有较多的研究，存在较大的变异，而且不同地区医疗配置存在很大差异，瘢痕子宫再次妊娠分娩方式选择仍然存在很多争议。瘢痕子宫对妊娠分娩有很大影响，选择何种分娩方式至关重要，瘢痕子宫会对母体产生多种影响，发生子宫破裂、胎盘植入、产后出血风险大大增加。瘢痕子宫再次妊娠选择何种分娩方式受到多种因素的影响，为减少医疗纠纷，临床医生一般多倾向于选择剖宫产，而且不少产妇对阴道试产分娩也缺乏信心。剖宫产是应用于高危妊娠和异常妊娠的助产手术，安全性高，产妇痛苦较少，但可能引发并发症和后遗症，近几年很多研究都表明阴道试产分娩已经不再是剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式禁忌。
　　目的：
　　分析剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择和结局，并了解瘢痕子宫再次妊娠不同分娩方式并发症发生率，分析瘢痕子宫阴道试产失败的原因，并与非瘢痕妊娠产妇相比，分析相同分娩方式下，不同组别产瘢痕子宫后出血、子宫切除等方面的差异，为瘢痕子宫孕妇阴道分娩提供临床参考。
　　方法：
　　回顾性分析2012年3月到2015年3月苏大附一院和盐城市妇幼保健院202例患者作为剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠组，此次妊娠距离前次剖宫产手术时间1年3个月~11年，均为剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠，整理产妇临床资料，按照实际分娩方式分为瘢痕子宫剖宫产组127例和瘢痕子宫阴道分娩组75例。另外选取同期产科收治非瘢痕子宫分娩者100例作为非瘢痕妊娠组，其中非瘢痕子宫阴道分娩52例，非瘢痕子宫剖宫产48例。整理所有产妇和新生儿临床资料，记录剖宫产产妇手术时间以及所有产妇出血量，分析瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道试产失败原因，比较瘢痕妊娠不同分娩方式子宫破裂、新生儿情况、出血量、术中并发症等，并比较瘢痕妊娠与非瘢痕妊娠产妇分娩方式选择差异，产后并发症等情况。
　　结果：
　　（1）剖宫产术后瘢痕子宫孕妇有阴道分娩试产指征自愿选择阴道分娩97例，其中75例成功阴道分娩，22例失败转为剖宫产。其余有分娩试产指征的53例放弃试产,采取剖宫产，没有分娩试产指征的52人均直接采取剖宫产。
　　（2）瘢痕子宫成功阴道分娩75例（37.1％）、顺产比例97例（48.0％）显著低于非瘢痕子宫组成功阴道分娩52例（52.0％）、顺产比例78例（78.0％）（P<0.05）。
　　（3）瘢痕妊娠组，阴道试产失败转为剖宫产22例，原因包括难产2例（9.0％）、胎儿窘迫3例（13.6％）以及先兆子宫破裂4例（18.1％）、试产过程中主观意愿要求剖宫产13例（59.0%）等。
　　（4）瘢痕子宫组孕妇阴道分娩组孕妇出血量（181.1±20.6）ml显著少于瘢痕子宫剖宫产组（253.1±51.8）ml，住院时间（4.6±0.5）d显著短于剖宫产组（6.7±0.8）d，新生儿窒息发生率（4.0％）与剖宫产组（5.6％）差异不明显（P>0.05），瘢痕子宫组阴道分娩组新生儿体重（3265.1±87.0）g显著小于瘢痕子宫剖宫产组新生儿体重（3625.0±73.1）g（P<0.05）。瘢痕子宫剖宫产组产褥感染率（12.8％）高于瘢痕子宫阴道分娩组（10.7）（P>0.05），但差异不明显。
　　（5）单因素分析结果显示，年龄、产前BMI、孕周、距离上次剖宫产时间、阴道分娩史、临产住院、宫口扩张等因素与阴道分娩成功有关（P<0.05），对产妇年龄、产前BMI、孕周、临产住院等作为自变量，纳入Logistic回归模型，结果显示孕妇年龄（OR=1.024）、产前BMI（OR=1.064）、距离上次剖宫产时间（OR=1.052）、是否临产住院（OR=2.158）、宫口扩张（OR=0.749）、阴道分娩史（OR=2.315）对阴道分娩有影响（P<0.05）。
　　（6）瘢痕子宫剖宫产组出血量（253.1±51.8）ml显著大于非瘢痕子宫剖宫产组（230.5±48.7）ml（P<0.05），瘢痕子宫剖宫产组手术时间（59.1±21.5）min显著长于非瘢痕子宫剖宫产组（49.1±11.2）min（P<0.05），瘢痕子宫剖宫产组患者产褥热发生率（12.8％）显著大于非瘢痕子宫剖宫产组（2.1％）（P<0.05），两组产妇住院时间差异不明显（P>0.05）。
　　（7）瘢痕妊娠剖宫产切口感染率（0.8％）、介入（0.8％）以及羊水栓塞（0.8％）、新生儿窒息发生率（5.6％）与非瘢痕妊娠组切口感染（0％）、介入（0％）以及羊水栓塞（2.1％）、新生儿窒息发生率（4.8％）差异不明显（P>0.05），瘢痕子宫剖宫产组产后出血发生率（13.3％）显著大于非瘢痕子宫剖宫产组（2.1％）（P<0.05）。
　　（8）两组阴道分娩孕妇出血量、新生儿Apgar评分、新生儿窒息发生率以及住院时间等指标差异不明显（P>0.05）。瘢痕子宫阴道分娩组产程时间（10.20±0.28）小时和术中出血量(170±15)ml均大于非瘢痕子宫组产程时间（9.30±0.51）小时和术中出血量（158±12）ml，但差异不明显（P>0.05）。瘢痕子宫阴道分娩组阴道助产比例（17.3％）显著高于非瘢痕子宫阴道分娩组（1.9％）(P<0.05）。
　　结论：
　　（1）瘢痕妊娠产妇目前分娩方式以剖宫产为主。
　　（2）瘢痕妊娠孕妇符合阴道分娩条件者，应加强宣传教育，鼓励产妇选择阴道试产。
　　（3）瘢痕子宫妊娠分娩中，有阴道分娩史、临产入院等因素是阴道试产成功保护性因素。
　　（4）经阴道分娩需要准确掌握阴道试产条件，产前全面了解剖宫产手术指征、切口愈合情况、下段瘢痕厚度以及两次妊娠时间间隔等。
　　（5）剖宫产患者术后产后出血、子宫切除等发生率较高，临床需要正确把握剖宫产指征，降低剖宫产率。