急性髓细胞白血病DNMT3A基因突变的临床研究

摘要

目的:
　　1.了解DNMT3A突变CN-AML患者的临床特征及预后意义，探索异基因造血干细胞移植对DNMT3A突变CN-AML患者的预后影响；
　　2.研究去甲基化药物对DNMT3A突变复发难治CN-AML患者的治疗疗效；
　　3.探讨DNMT3A基因突变在克隆性造血中的临床意义。
　　方法:
　　1.回顾性分析397例于我中心诊治的CN-AML患者的临床资料及预后（其中第一部分分析2005年3月至2014年5月诊治的308例CN-AML患者；第二部分分析2011年4月至2014年10月接受地西他滨治疗的53例难治或复发CN-AML患者；第三部分分析2005年3月至2015年5月就诊的173例CN-AML患者）；
　　2.采用聚合酶链反应（PCR）产物测序法检测FLT3-ITD，CEBPA，NPM1和DNMT3A基因突变；
　　3.通过高通量多分子二代测序技术，进一步研究CN-AML患者DNMT3A及其他分子共突变情况，并分析预后影响。此处是表格：
　　结果:
　　1.308例患者中位年龄40（16-68）岁，中位骨髓原幼细胞56.12％，中位初治白细胞计数25.22（0.5-355.9）*109/L。63例患者（20.5%）可检测出DNMT3A23号外显子突变，其中，R882H是最常见的突变位点（n=36）。DNMT3A突变与DNMT3A野生组相比，总体生存率（3-OS：31.9% vs52.0%，p=0.009）及无病生存率（3-DFS：21.8% vs40.1%，p=0.004）均可见显著统计学差异。基于FLT3-ITD/NPM1/CEBPA突变，308例患者分为中低危组（n=262）及高危组（n=46）。在中低危组及高危组中，DNMT3A突变与DNMT3A野生组患者的生存均未见统计学差异。对308例患者的OS、DFS进行多因素分析，结果提示DNMT3A突变为独立的影响预后因素。在DNMT3A突变组达到CR患者（55例）中，23例患者接受异基因造血干细胞移植，32例接受中高剂量阿糖胞苷巩固化疗，两组间3-OS（51.7% vs.28.9%，P=0.048）和3-DFS（41.6% vs.14.9%，P=0.024）均可见统计学差异，提示异基因造血干细胞移植可逆转伴DNMT3A突变的CN-AML患者的不良预后。
　　2.53例接受地西他滨联合预激方案再诱导治疗的难治复发AML患者中24例合并DNMT3A突变，29例为DNMT3A野生组，1疗程后24例DNMT3A突变患者CR率为54.17%，ORR为62.50%；DNMT3A野生患者CR率为37.93%，ORR为48.28%，差异无统计学意义。有趣的是，FLT3-ITD+/DNMT3A+组与FLT3-ITD+/DNMT3A-组ORR及CR率差异均有统计学意义（P分别=0.040，0.042）。生存分析显示，DNMT3A突变患者与DNMT3A野生患者差异无统计学意义。
　　3.173例CN-AML患者中，共117例合并DNMT3A突变，经诱导化疗后81例（81/117，69.2%）患者达CR，CR时48例患者（48/81，59.3%）DNMT3A仍为阳性。后期42例患者接受造血干细胞移植，39例患者接受中大剂量巩固化疗。末次随访时8例患者（9.9%）仍可测出DNMT3A突变，8例DNMT3A突变阳性并且持续缓解患者的中位随访时间为21（12-107）月。治疗期间定期监测81例患者的FLT3-ITD、NPM1、DNMT3A突变状况，发现FLT3-ITD、NPM1突变可在DNMT3A突变之前消失。对12例初治患者标本采用二代测序技术检测可能存在的基因突变，NPM1（5/12,41.7%）和FLT3-ITD（5/12,41.7%）是最常见的共存在突变。对2例复发患者进行二代测序，发现复发标本均获得新的基因突变。81例DNMT3A突变CN-AML患者2-OS为39.0%。按首次缓解时DNMT3A阳性（n=48例）及转阴（n=33）患者状态对所有患者进行生存分析，发现总体生存（2-OS:38.2% vs41.6%,P=0.226）及无病生存（2-DFS:28.5% vs34.3%,P=0.183）均未见统计学差异。
　　结论:
　　1.DNMT3A突变是影响CN-AML患者预后的不良因素，异基因造血干细胞移植可改善伴DNMT3A突变CN-AML患者的生存；
　　2.地西他滨联合预激方案对FLT3-ITD+/DNMT3A+复发或难治AML患者的ORR及CR率较高；
　　3.DNMT3A突变可在长期缓解的DNMT3A突变正常核型AML患者中持续存在，DNMT3A突变在白血病细胞的发生发展中是早期事件。

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第一部分 异基因造血干细胞移植对伴DNMT3A突变CN-AML患者的疗效及预后分析

1.1 引 言

1.2 材料与方法

1.2.1 病例资料

1.2.2 主要材料

1.2.3 主要仪器

1.2.4 实验方法

1.2.5 诱导化疗、巩固治疗方案及随访

1.2.6统计学方法

1.3结果

1.3.1 308例CN-AML患者的临床特征

1.3.2 DNMT3A基因的突变频率与突变患者特征

1.3.3 DNMT3A突变CN-AML患者的预后及多因素分析

1.3.4 异基因造血干细胞移植改善DNMT3A突变CN-AML患者生存

1.4讨论

参考文献

第二部分 地西他滨联合预激方案治疗伴DNMT3A突变复发难治CN-AML患者的疗效分析

2.1 引言

2.2 材料与方法

2.2.1病例

2.2.2染色体核型分析和基因突变检测

2.2.3再诱导治疗

2.2.4 造血干细胞移植

2.2.5. 疗效、不良反应评价标准及随访

2.2.6. 统计学处理

2.3 结果

2.3.1 53例复发难治CN-AML患者的临床特征

2.3.2地西他滨治疗伴DNMT3A突变复发难治CN-AML患者疗效

2.3.3 不良反应

2.3.4 生存分析

2.4 讨 论

参考文献

第三部分DNMT3A基因突变在克隆性造血中的临床意义

3.1引言

3.2 材料与方法

3.2.1病例

3.2.2染色体核型分析和基因突变检测

3.2.3治疗方式

3.2.4 统计学处理

3.3 结果

3.3.1 81例缓解患者的临床特征及DNMT3A突变位点分布

3.3.2 DNMT3A突变及共突变基因状态的变化

3.3.3 DNMT3A/FLT3-ITD/NPM1突变AML患者的临床特征

3.3.4 12例初治和2例复发AML患者标本二代测序结果

3.3.5 生存分析

3.4 讨论

参考文献

综述: 老年急性髓系白血病治疗进展

中英文缩略词汇表

攻读学位期间公开发表的论文

致谢