慢性伤口细菌生物膜临床识别及干预的初步研究

摘要

目的：本研究通过选取符合细菌生物膜临床判断标准的慢性伤口，结合细菌培养结果分析慢性伤口细菌生物膜内是否有病原菌存在，分析细菌生物膜内细菌种类和耐药分布特点，并从细菌培养阳性病例中选取2例伤口实施临床病例干预，为后续的临床实践提供相关依据。
　　方法：①研究对象:选取2013年1月至2015年2月到南京军区南京总医院伤口护理中心就诊且符合细菌生物膜临床判断标准的慢性伤口的患者，经过纳入排除标准进行筛选，患者签署知情同意后，共纳入148例患者共8类伤口进入本研究进行临床观察，8类伤口分别为手术切口感染、压疮、外伤性伤口、糖尿病足溃疡、免疫病伤口、下肢静脉溃疡、放疗伤和不典型伤口;其中男性82例，女性66例，平均年龄53.44±20.46岁(19-91岁)，伤口持续时间185.12±184.99d(30-760d)。②临床评估:入选患者的全身评估主要包括评估患者有无基础疾病和治疗情况;动态观测异常生化指标;检查患者身体活动能力。伤口局部评估主要观察伤口床面积、气味和渗液量及判断有无水肿和潜行等，并记录评估结果。③预实验确定细菌培养采样流程，判断伤口内有无细菌生物膜:根据2012年墨西哥全球细菌生物膜研讨会发布的细菌生物膜感染的临床诊断和实验室诊断标准，先入选20例伤口进行预实验，研究者向入选患者解释目的和方法后，严格按照统一方法进行采样:先用0.5％碘伏清洗伤口和周围皮肤2-3次，再用生理盐水清洗相同范围2-3次，从试管内取出无菌棉签行“Z”字法从伤口一端涂至另一端，确保能够均匀取到伤口各处分泌物，取样后的棉签放入试管不被污染。标本收集后立即送微生物室交专人负责细菌培养，细菌培养结果阳性即怀疑伤口有生物膜存在。同时对20例伤口取中央基底部黄豆粒大小组织，中性甲醛固定后，送至病理科进行石蜡包埋，提取DNA，采用PCR技术扩增提取的DNA片段，识别致病菌的种类。标本经HE染色后采用透射电镜扫描观察细菌生物膜结构，对比国外报道的生物膜结构图，证实伤口内有细菌生物膜，说明根据伤口的临床症状，结合普通细菌培养结果能够识别伤口细菌生物膜，拟作为本研究细菌生物膜的识别方法。④临床干预:入选148例伤口实施标准化护理，干预措施主要为锐器清创结合使用银离子抗感染敷料，干预时间8周。从细菌培养阳性病例中选取2例伤口干预至愈合。⑤观察指标:临床标准化干预主要观察伤口愈合率、失访率、死亡率和转诊率4个指标。2例全程干预伤口观察细菌培养结果、伤口面积、伤口渗液pH值和伤口局部温度、愈合时间。⑥统计学分析:建立数据库后，使用统计软件SPSS17.0对相关数据进行分析。伤口类型/部位/严重度、细菌生物膜内的细菌种类、耐药菌株等指标采用构成比(％)描述，细菌培养结果用阳性率和阴性率(％)描述统计。伤口的随访效果（愈合、失访、死亡和转诊）分别用百分比表示。
　　结果：①148例8种慢性伤口细菌生物膜中，按有菌生长比例分布如下:SSI(25.66％)＞外伤性伤(24.32％)＞压疮(14.86％)＞免疫病伤口(13.51％)＞VLU(8.78％％)＞不典型伤口(6.76％)＞DFU(3.73％)＞放疗伤(2.70％);躯干部位的伤口以及当伤口累及肌肉层易导致细菌生物膜形成;②148例慢性伤口细菌生物膜中的细菌培养结果阳性率为66％，多见于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和大肠杆菌;③98例细菌培养阳性的病例中分离出86种耐药菌，对不同种类抗生素产生耐药性。耐药菌株排序前三位的为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和奇异变形杆菌;④干预后148例伤口愈合率62.2％，死亡率4.7％，失访率7.4％，转诊率13.5％，2例细菌生物膜伤口经全程干预分别于干预后180天和240天愈合。
　　结论：①根据慢性伤口细菌生物膜临床表现和细菌培养结果，可判断出伤口内是否有细菌生物膜存在及其阳性细菌;②初步证明使用锐器清创结合银离子抗菌敷料可有效去除慢性伤口细菌生物膜。③有细菌生物膜存在的伤口干预需要较长时间才能愈合。

目录

声明

摘要

前言

第一部分 理论研究及文献回顾

1 慢性伤口细菌生物膜的概述及治疗进展

1．1 慢性伤口细菌生物膜定义

1．2 慢性伤口细菌生物膜结构特征

1．3 慢性伤口细菌生物膜的形成机制

1．4 慢性伤口细菌生物膜感染的检测识别技术

1．5 细菌生物膜感染的临床和实验室诊断标准

1．6 慢性伤口细菌生物膜的处理方法

2 慢性伤口细菌生物膜菌群分布特点和影响因素的研究进展

2．1 慢性伤口细菌生物膜菌群分布特点

2．2 慢性伤口细菌生物膜形成的影响因素

第二部分 慢性伤口细菌生物膜临床识别及病例干预的初步研究

1 研究目的

2 研究对象

2．1 纳入标准

2．2 排除标准

3 研究流程和方法

3．2 预实验

3．1 临床评估

3．3 正式研究

4 数据库建立和统计学分析

5 研究路线

第三部分 研究结果

1 伤口类型、部位及严重度的人口学特征

2 慢性伤口细菌生物膜中细菌检出率、细菌种类和分布特征

3 慢性伤口细菌生物膜的病例干预研究

第四部分 讨论

1 慢性细菌生物膜相关的伤口类型、部位及严重度的人口学分析

2 不同类型慢性伤口细菌生物膜中细菌种类分布分析

3 慢性伤口细菌生物膜中细菌耐药的分析

4 慢性伤口细菌生物膜临床干预结果分析

5 几点需要说明的问题

第五部分 研究结论和展望

1 研究结论

2 研究意义

3 本研究的不足之处和未来展望

参考文献

附录

英文缩略词

攻读硕士期间论文发表情况

致谢