江苏省医保定点医疗机构服务质量及结算方式的谈判研究

摘要

研究目的：选取江苏省甲市、乙市和丙市医疗质量管理相关领域的专家和学者进行定点医院医疗质量评价指标体系和定点社区卫生服务机构卫生服务质量指标体系的专家咨询，尝试构建重要性和可操作性并存的医疗质量评价指标体系，为医保经办机构对定点医疗机构进行质量监管提供标准和依据。对江苏省甲市、乙市和丙市每个市的2家三级医院、2家二级医院和2家一级医院的医疗质量和费用情况进行调查和数据收集。同时对三个市的医保经办机构工作人员和定点医疗机构代表进行个案和集体访谈了解三个地区的具体结算方式、医疗质量情况、结算方式对医疗质量的影响以及双方对建立谈判机制的态度和观点。在以上研究的基础上探讨医保经办机构和定点医疗机构如何基于实证研究的结果就医疗质量管理和结算方式内容进行谈判，形成长效管理机制。
　　 研究方法：本研究主要采用文献研究法、德尔菲专家咨询法、个案访谈、集体访谈、问卷调查以及从医院病案室统计报表、医保中心信息系统中获取的数据整理等方法收集相关资料，采用规范分析与实证分析、定性分析与定量分析相结合的方法，在博弈论、谈判机制等理论的基础上进行谈判机制研究。对于数据的统计分析，采用Epidata3.1进行数据录入。SPSS17.0和MATLAB7.0软件进行统计分析，运用描述性分析、卡方检验、模糊综合评价等统计学分析方法。
　　 研究结果：(1)医疗质量研究中，定点医院医疗质量评价指标体系的专家咨询结果反映医疗结果和患者安全的指标的重要性和可操作性指标得分最高；定点社区卫生服务机构卫生质量评价指标体系的专家咨询结果反映服务内容指标重要性和可操作性指标得分最高。很多直接反映医疗结果和患者安全的指标和部分经研究证实与医疗结果高度相关的指标在医疗机构的质量评价和监管中已经有应用。而侧重反映患者利益的指标目前在医疗质量监管中应用不多，没有得到足够的重视，实践操作中存在很多障碍，认识上还存在较大分歧。一些指标具有统计上的可行性并且与医疗质量密切相关，但由于现有的医院信息统计系统中没有而无法获得相关数据。现有的医疗质量评价内容具有局限性，忽视了医学技术发展带来的变化和过程管理。(2)结算方式研究中，甲市主要采用按服务项目和按单元结算相结合的方式，对医疗质量和费用控制效果不明显。乙市采用的总量控制下按月以收定支下的按病种分值结算目前对费用控制效果较好。丙市的结算方式政策注意向社区卫生服务机构倾斜，与医疗质量的联系更为紧密。(3)当前，我国医保谈判机制的相关理论研究有限。在实践中，主要在一些条件相对成熟的地区开展药品、医用器材等部分内容的谈判，系统的、完整的谈判体系尚未建立。调查地区医保谈判主体对谈判机制的认识和理解较为有限，医保经办机构主要认为谈判实力不足，制约因素较多；定点医疗机构主要认为选出能够代表定点医疗机构的谈判方较困难，同时谈判双方的谈判动力不足。尽管谈判机制的建立还存在很多理念和实践的障碍，但双方还是倾向于建立一种沟通顺畅的合作关系。
　　 研究结论：当前，定点医疗机构和医保经办机构对医疗质量的关注仍集中于结果指标，对过程指标重视程度不够，虽然认识到从患者角度评价医疗质量的重要性，但可操作性较差。在实际考核中应用有限，需要进一步完善医保经办机构对定点医疗机构的管理制度。各个地区根据自身的实际情况会采用不同的结算方式，但总的来说，混合制的结算方式更能兼顾医疗质量和费用控制。结算方式对医疗质量的影响是动态变化的，因此结算方式在相对稳定的基础上需要一定的灵活性。目前，定点医疗机构和医保经办机构对医保定点管理协议谈判的认识有限，开展动力不足。在推动协议谈判开展过程中，需要配套措施的完善，谈判的制定需要综合考虑医保经办机构、定点医疗机构和患者的利益，形成合作博弈的过程。