不同压力止血带在全膝关节置换术中的应用与术后患肢疼痛肿胀的关系

摘要

目的：止血带是目前临床上TKA手术中常用的控制术中出血的方法，使用止血带带来手术优势的同时也带来了术后的相关风险，其中术后患肢的肿痛是重要风险之一。对于止血带的使用方式包括时程的使用及压力的设定，目前有关止血带的研究主要集中在时程的使用上，而对于止血带压力的研究鲜见报道。本文旨在研究止血带压力大小与术后患肢疼痛、肿胀的关系，初步探寻止血带引起患肢术后缺血再灌注损伤的可能机制，并试图用血清学指标的改变来反映止血带对患肢缺血再灌注损伤的大小，为临床工作中止血带如何使用提供实验数据和理论基础。 方法：一、临床指标测定：对2017年6月至2018年1月之间于南京总医院行全膝关节置换术的患者96例进行前瞻、单中心、随机、平行、对照、单盲的临床探索性研究。符合纳入标准的受试者将按照1：1：1随机分配成高压力、中压力、低压力3组，其中高压力组采用止血带压力为300mmHg，中压力组采用止血带压力为270mmHg，低压力组采用止血带压力为240mmHg。3组患者均进行相同术前准备及术前检查，并于术前1天进行疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)来评价疼痛程度，并测量患侧下肢周径（软尺测量髌骨上10cm)来表示患肢肿胀程度。3组患者麻醉方式均采用椎管内麻醉，由相同手术医生按相同术式完成手术，术中止血带在切皮前开始充气，直至缝合前放气，术中控制血压。术后予以相同治疗措施及护理。分别于术后第1天、术后第2天进行VAS疼痛评分及大腿周径测量。二、实验室指标检测：对纳入研究的受试者随机分为三组，行相同术前准备及术前检查，并于术前1天留取患者静脉血约5ml，采用酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测患者血清中SOD1、PGE2及肌红蛋白含量，三者分别反映局部氧化应激水平，炎症反应水平以及肌肉坏死程度。患者由相同手术医生完成手术后，采用相同术后治疗及护理措施，分别于术后3h、8h及24h抽取静脉血5ml，同样使用ELISA技术检测患者血清学中SOD1、PGE2及肌红蛋白含量。 结果：1、术前患者人口学资料在年龄，性别，体重指数（BMI），血压，止血带时间，术前患肢疼痛VAS评分，术前患肢肿胀程度，术前血清学SOD1、PGE2、肌红蛋白含量以及手术时间上没有差别。2、术后第1天、第2天内低压力组（240mmHg）与中压力组（270mmHg）相比在患肢疼痛及肿胀方面均没有差异，而高压力组（300mmHg）患者在术后第1天、第2天内比低压力组及中压力组患者疼痛更明显，患肢肿胀更严重。3、高压力组在术后3h内SOD1上升最多，然后逐步下降并低于术前水平，而低压力组及中压力组中含量自术后3小时就开始下降并低于术前水平，低压力组与中压力组在术后3h内含量差别有统计学意义。PGE2含量三组在术后3h、术后8h内均上升，且高压力组上升明显，术后24h下降并低于术前水平，术后3h内三组差别均有统计学意义，而术后8h及24h内仅高压力组分别于低压力组和中压力组之间有差别。肌红蛋白含量在术后3h内三组上升最大，尤其是高压力组最明显，其后三组逐步下降，仅低压力组在术后8h及24h内低于术前水平，其余两组均高于术前水平，除了术后3h内低压力组与中压力组之间无差别外，在术后3h、8h及24h内三组差别均有统计学意义。 结论：1、随着患者术中止血带压力的增大（>270mmHg），术后患肢的疼痛、肿胀程度越严重，即患者术后患肢疼痛及肿胀与术中止血带压力大小呈正相关；2、术中使用不同压力止血带对患肢术后缺血再灌注损伤的程度可以通过血清学指标SOD1、PGE2、肌红蛋白含量来反映；3、术中使用止血带对患肢术后缺血再灌注损伤的机制可能与氧化应激、炎症反应及肌肉坏死有关。

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