基于健康相关生命质量的社区老年人健康状况及健康管理效果评价研究

摘要

目的：人口老龄化是21世纪重大的社会问题，我国是目前世界上老年人口最多的国家。随着老年人体质的衰退和老龄化的加剧，老年人的健康问题日益凸显，老年人群的生命质量问题也成为目前许多学者关注的焦点。人口老龄化的进展不仅影响社会经济发展，也给卫生保健服务带来严峻挑战。健康管理作为一个有希望改变现有卫生服务模式缺陷、降低医疗费用和应对人口老龄化的方法，其具体实施方法及效果需要进一步证实。本研究对社区老年人群健康相关生命质量（Health-related Quality of Life,HRQoL）、常见慢性疾病进行调查分析，了解老年人健康状况及其影响因素；针对老年人开展健康管理的干预试验，构建以健康相关生命质量为评价指标的健康管理效果评价模型，为开展行之有效的老年人社区健康管理提供依据。 方法：（1）在2013年3-12月间，采用整群随机抽样方法，从南京市某行政区内的社区老年人选取研究对象，开展现况调查；采用问卷调查方法测量老年人健康相关生命质量，以自报告和体检相结合的形式来收集老年人慢性疾病患病信息，运用SAS9.3和SPSS19.0软件进行描述性统计、Logistic回归模型、因子分析、多重线性回归模型等分析，研究老年人健康相关生命质量状况及其影响因素以及慢性疾病的患病情况。（2）对现况研究中患有高血压或糖尿病的老年人以及未报告慢性疾病老年人开展为期30个月纵向研究，追踪随访其日常生活活动能力、自评健康等健康相关指标，同时记录失访对象的失访原因（死亡、非死亡），通过拟合贝叶斯联合模型来分析老年人长期健康状况及其影响因素，并研究日常生活活动能力和自评健康对死亡的预测价值，运用R3.4.1和OpenBUGS3.2.3软件完成相应分析。（3）依据课题组之前研究提出的健康管理方案，在社区老年人中开展为期24个月（2014年1月至2015年12月）健康管理干预试验，重复测量老年人健康相关生命质量，利用完整数据，通过构建贝叶斯贝塔混合效应模型分析评价健康管理效果，运用R3.4.1和OpenBUGS3.2.3软件完成分析。 结果：（1）在现况研究中，共调查2681名社区老年人，纳入分析2452名，收集13种慢性疾病信息，慢性疾病患病率为74.6%，患病率最高的疾病是高血压（48.0%），其次为糖尿病（21.9%）；共患疾病（≥2种慢性疾病）患病率为49.4%，六种慢性疾病对的检出率超过预期检出率，包括高血压和糖尿病、高血压和冠心病、高血压和血脂异常、糖尿病和白内障、糖尿病和听力障碍、高血压和脑卒中。因子分析结果提示存在三种共患疾病模式，第一种共患疾病模式包括听力障碍、白内障、关节疾病、肿瘤，以退行性疾病为主，第二种共患疾病模式包括肝部疾病、肺部疾病、胃肠道疾病，第三种共患疾病模式是以心血管-代谢疾病为特征，包括血脂异常、糖尿病、高血压、冠心病、肾脏疾病。对老年人健康相关生命质量各指标得分≤3的统计结果显示在躯体机能、情绪性格、记忆功能、社会适应等维度上，除长时记忆、家庭和睦程度和依靠家庭程度指标外，其它指标得分≤3的比例均超过20%。在日常生活活动能力维度中，除自己做饭外，其它指标得分≤3的比例均小于5%。健康相关生命质量影响因素的多因素分析结果显示，年龄、共患疾病与健康相关生命质量各维度及综合健康得分呈负相关（P≤0.05）；患有一种慢性疾病与老年人躯体机能、记忆功能、社会适应及综合健康得分呈负相关（P≤0.05）；高中及以上学历与老年人日常生活活动能力、情绪性格、社会适应、综合健康得分呈正相关（P＜0.05）；无配偶（单身、离异、丧偶）与老年人日常生活活动能力、情绪性格、社会适应、综合健康得分呈负相关（P≤0.05）；独居对老年人日常生活活动能力得分有显著性影响（P≤0.05），与子女同住对老年人躯体机能、记忆功能、社会适应得分有显著性影响（P≤0.05）；有足够体育锻炼与老年人躯体机能、情绪性格、社会适应、综合健康得分呈正相关（P≤0.05）；有吸烟史与老年人躯体机能、综合健康得分呈负相关（P≤0.05）。（2）在纵向研究的基线期纳入了患有高血压老年人（n=1177）、患有糖尿病老年人（n=537）以及未报告慢性疾病老年人（n=622），终期完成随访人数分别为1002人、447人、541人。贝叶斯联合模型的分析结果显示：在患有高血压的老年人中，影响日常生活活动能力的保护因素包括较高文化程度（β(95%CI)=-0.49(-0.91,-0.11)）、有足够体育锻炼（β(95%CI)=-0.98(-1.35,-0.61)），危险因素包括合并其它慢性疾病（β(95%CI)=0.25(0.07,0.47)）、时间（β(95%CI)=0.72(0.61,0.83)）；影响研究对象保持或过渡到不健康状态概率的危险因素包括年龄（ξ(95%CI)=1.13(0.99,1.28)）、合并其它慢性疾病（ξ(95%CI)=2.48(1.83,3.89)）、时间（ξ(95%CI)=5.68(2.26,9.04)），保护因素为较高文化程度（ξ(95%CI)=-1.27(-1.46,-1.09)）、有足够体育锻炼（ξ(95%CI)=-1.34(-1.53,-1.15)）；由死亡导致的失访与研究对象较低的自评健康和日常生活活动能力有关（ρ(95%CI)(ADL)=1.65(1.07,2.29),ρ(95%CI)(SRH)=2.35(1.22,3.57)），年龄越高（ρ(95%CI)=0.12(0.06,0.24)）、合并其它慢性疾病（ρ(95%CI)=2.39(1.30,3.81)）、无足够体育锻炼（ρ(95%CI)=-1.10(-2.08,-0.28)），则死亡风险越高。在患有糖尿病的老年人中，影响日常生活活动能力的保护因素包括较高文化程度（β(95%CI)=-0.42(-0.71,-0.16)）、有足够体育锻炼（β(95%CI)=-0.55(-0.83,-0.29)），危险因素包括合并其它慢性疾病（β(95%CI)=0.51(0.13,0.88)）、时间（β(95%CI)=0.25(0.12,0.37)）；影响研究对象保持或过渡到不健康状态概率的危险因素包括年龄（ξ(95%CI)=1.34(0.84,1.82)）、合并其它慢性疾病（ξ(95%CI)=2.70(1.05,4.33)）、时间（ξ=4.67(2.63,6.45)），保护因素为女性（ξ(95%CI)=-4.48(-7.67,-1.90)）、较高文化程度（ξ(95%CI)=-3.58(-7.11,-0.80)）、有足够体育锻炼（ξ(95%CI)=-1.84(-2.46,-1.12)）；由死亡导致的失访与研究对象较低的自评健康和日常生活活动能力有关（ρ(95%CI)(ADL)=2.74(1.70,4.07)，ρ(95%CI)(SRH)=2.57(1.11,4.07)），年龄越高（ρ(95%CI)=0.14(0.02,0.28)）、文化程度较低（ρ(95%CI)=-3.16(-5.70,-1.22)）、合并其它慢性疾病（ρ(95%CI)=4.07(0.87,8.60)）、无足够体育锻炼（ρ(95%CI)=-2.25(-4.41,-0.54)），则死亡风险越高。在未报告慢性疾病的老年人中，影响日常生活活动能力的保护因素包括较高文化程度（β(95%CI)=-0.55(-1.09,-0.03)）、有足够体育锻炼（β(95%CI)=-0.75(-1.28,-0.20)），危险因素包括合并慢性疾病（β(95%CI)=2.03(1.28,2.87)）、时间（β(95%CI)=0.39(0.16,0.61)）；影响研究对象保持或过渡到不健康状态概率的危险因素包括年龄（ξ(95%CI)=0.39(0.23,1.08)）；由死亡导致的失访与研究对象较低的自评健康和日常生活活动能力有关（ρ(95%CI)(ADL)=2.29(0.79,3.78),ρ(95%CI)(SRH)=2.64(1.59,3.85)），年龄越高（ρ(95%CI)=0.77(0.59,1.00)），则死亡风险越高。样条函数曲线显示：在三类老年人群中，随着年龄的增加，男性、女性老年人日常生活活动能力都下降，而年龄对男性、女性老年人的影响相似。在三类老年人群的非死亡导致的失访分析中，年龄效应都有统计学意义（ρ(95%CI)（高血压）=0.30(0.21,0.44),ρ(95%CI)（糖尿病）=0.27(0.20,0.36),ρ(95%CI)（未报告慢性疾病）=0.45(0.34,0.58)）。（3）在健康管理的干预试验中，共有347名研究对象完成了全部随访过程（管理组n=155，对照组n=192）。贝叶斯贝塔混合效应模型的分析结果提示：随着时间推移，与对照组相比，管理组研究对象的躯体机能、日常生活活动能力、情绪性格、社会适应、综合健康得分显著升高（系数95%CI不包括0），未发现管理组研究对象记忆功能得分的显著变化（系数95%CI包括0）。 结论：（1）社区老年人健康相关生命质量状况不容乐观，以高血压、糖尿病为代表的慢性疾病是社区老年人群中主要的健康问题，共患疾病在社区老年人群中比较常见且存在一些共有的患病模式。（2）日常生活活动能力、自评健康等健康指标对社区老年人的死亡具有一定的预测价值。不同慢性疾病患病情况老年人日常生活活动能力、自评健康及死亡风险的影响因素可能不同。（3）综合健康促进和健康教育等多方面的健康管理方案可以提高社区老年人的健康相关生命质量。在利用现有资源、具体目标可行的基础上，可以实施健康管理方案，作为改善老年人健康状况的重要措施。

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