皮肤镜在辅助确定皮肤肿瘤手术切缘中作用的研究

摘要

皮肤肿瘤是人体最常见的肿瘤之一.常见的皮肤恶性肿瘤有:Bowen病、基底细胞癌、鳞状细胞癌、乳房外Paget病、恶性黑素瘤等.近年来我国皮肤恶性肿瘤的发病率和死亡率有所增高,其中基底细胞癌的发病率最高,鳞状细胞癌次之. 皮肤恶性肿瘤的治疗方法多种多样,通常有手术、激光、电灼、冷冻、放疗、光动力治疗等,临床上主要采用手术切除的方法.随着人们生活水平的提高,越来越多的患者不仅仅要求切净肿瘤,还要求尽可能的美观,这给临床医生带来了新的挑战.目前只有MOHS显微标记手术可以做到切净肿瘤的同时,最大限度的保留正常皮肤.但是MOHS手术在我国的普及率却一直不高,主要原因有:①需要配备专业病理知识的医生;②需要冰冻切片机等设备;③耗时耗力;④价格昂贵,患者难以负担.因此研究者们开始着眼于影像学判断肿瘤边缘的领域.文献显示光动力荧光法、皮肤CT、皮肤镜、皮肤B超及皮肤MRI对于肿瘤边缘的确定均有一定的辅助作用.这些辅助检查有各自的优缺点,比如:光动力可以界定肿瘤边界,可是ALA术前孵育时间较长,确定的肿瘤边界缺少精确性,光敏剂价格昂贵,光过敏的患者无法使用;皮肤CT具有快速便捷等优势,但也有成像黑白、分辨度差,穿透深度不够等缺点;皮肤B超及MRI在肿瘤的系统评估中起到了重要作用,但由于机器的分辨率有限,对于边界的精确度不高.相比于前面几种检查,皮肤镜无疑更简单、更安全、更廉价,对医生培训要求也是最少的,既可以辅助皮肤肿瘤的诊断,又可以帮助明确肿瘤的边界. 本文采用皮肤镜辅助确定皮肤肿瘤边界和手术切缘,然后对切缘组织进行病理分析,从而评价皮肤镜在确定肿瘤手术切缘中的意义. 第一部分 皮肤镜在辅助确定基底细胞癌手术切缘中作用的研究 目的： 观察不同类型基底细胞癌的皮肤镜表现,比较皮肤镜检测肿瘤边界是否优于单纯的肉眼观察,对切缘组织进行病理分析后确定最佳的肿瘤手术切缘距离. 方法： 选取2016年1月1日至2018年3月1日在江苏省人民医院皮肤科就诊的基底细胞癌患者共42例.42例患者均为原发基底细胞癌,其中女性有15例(35.7%),男性有27例(64.3%);年龄在42~84岁之间,平均年龄64.4岁.术前先通过肉眼观察对肿瘤边界进行标记,再使用皮肤镜对肿瘤进行观察,记录观察到的基底细胞癌经典模式指征,探查肿物边界标记范围,以皮肤镜标记的边界为基准,向外侧0.5cm设计切缘并进行切除.外侧扩切的皮肤,分别选取"3、6、9、12"点方向,从切缘往外,每间隔2mm进行切片后行组织病理分析,判定肿瘤的残留情况. 结果： 1.基底细胞癌皮肤镜经典模式指征出现的频率中,树枝样毛细血管扩张出现的频率最高为85.7%,溃疡、多发的灰蓝色小球状体、大量灰蓝色椭圆形癌巢出现频率相平,分别为47.7%、42.9%、40.0%,枫叶样区域较少,仅占总体的14.3%,未见车轮样区域.结节溃疡型中最常见的是血管和溃疡,色素型最常见的是树枝样血管和灰蓝色小球状体,浅表型以枫叶样区域最为常见. 2.42例患者中,肉眼与皮肤镜划定的边界一致有28例,占总体的66.7%,皮肤镜边界与肉眼边界不一致有14例,占总体的33.3%. 3.当切缘为皮肤镜确定的基底细胞癌边缘外2mm时,肿瘤细胞切净率为155/168(92.3%),仅有13个显示没有切净占7.7%,患者切净率为34/42(81.0%),有8例未切净占19%;当切缘为皮肤镜确定的基底细胞癌边缘外4mm时,所有标本均显示无肿瘤残余,切净率可达100%,未有患者出现复发. 4.色素型基底细胞癌中肉眼与皮肤镜边缘差异最大,差异率达8/18(44.4%).结节溃疡型和浅表型基底细胞癌的差异性较低,分别为5/19(26.3%)和1/5(20%).当比较扩切2mm处的切片阳性率时,浅表型的阳性率最低,色素型其次为2/18(11.1%),结节溃疡型最高为6/19(31.6%). 结论： 1.基底细胞癌皮肤镜经典模式指征中最常见的是树枝样毛细血管扩张,结节溃疡型中最常见的是血管和溃疡,色素型最常见的是树枝样血管和灰蓝色小球状体,浅表型以枫叶样区域最常见. 2.皮肤镜对于肿瘤边界的观察优于肉眼,尤其是色素型基底细胞癌,但对于结节性基底细胞癌,皮肤镜无明显的优势. 3.以皮肤镜确定边界外4mm作为手术切缘基本可切净肿瘤. 第二部分 皮肤镜在辅助确定鳞状细胞癌手术切缘中作用的研究 目的： 观察不同分化程度的鳞状细胞癌的皮肤镜表现,比较皮肤镜检测肿瘤边界是否优于单纯的肉眼观察,对切缘组织进行病理分析后确定最佳的肿瘤手术切缘距离. 方法： 选取2016年1月1日至2018年3月1日在江苏省人民医院皮肤科就诊的鳞状细胞癌患者,总共10例为研究对象.10例患者均为原发鳞状细胞癌,其中女性有3例(30.0%),男性有7例(64.3%);年龄在56~88岁之间,平均年龄72.5岁.术前先通过肉眼观察对肿瘤边界进行标记,再使用皮肤镜对肿瘤进行检测,记录观察到的鳞状细胞癌的皮肤镜表现,探查肿物边界标记范围,以皮肤镜标记的边界为基准,向外侧0.8cm设计切缘并进行切除.外侧扩切的皮肤,选取"3、6、9、12"点方向,从切缘往外,每间隔4mm进行切片后病理分析,判定肿瘤的残留情况. 结果： 1.10例患者均为高分化SCC.中央出现黄白色角质物有7例(70.0%),有7例周围出现袢状、不规则线状、盘绕状血管(70.0%),2例患者皮肤镜下出现了珍珠样结构(20.0%). 2.10例患者中,肉眼与皮肤镜划定的边界一致有3例,占总体的30.0%,皮肤镜边界与肉眼边界不一致有7例,占总体的70.0%. 3.当切缘为皮肤镜确定的鳞状细胞癌边缘外4mm时,所有标本均显示无肿瘤残余,切净率可达100%,患者目前随诊中. 结论： 1.高分化鳞癌的皮肤镜表现主要是,中央黄白色角质物,周围可有袢状、不规则线状、盘绕状血管不规则分布,部分患者镜下可出现珍珠样结构. 2.皮肤镜对于鳞状细胞癌边界的观察优于肉眼.

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