基于核电站安全的组织因素研究

摘要

对于核电站事故发生的根本原因,技术失误和操作者个体人因失误不再是每一个事件和意外事故的最终答案,组织因素对核电站复杂社会一技术系统的安全影响重大。然而,组织因素是怎样作用于核电站安全事故的,即核电站事故的发生受到哪些组织因素的影响?这些众多的组织因素,它们又是怎样相互作用,相互影响而引发错误行为的?哪些因素是引发错误行为的主导因素?因此,我们有必要向核电站安全的纵深进行探究,企图全面而系统地揭示组织因素对核电站安全的影响。
　　 本文的研究目的,是以核电站这一特殊企业为对象,以其“安全性”为评价目标,探究组织因素对其安全目标的影响,分析各因素对安全影响的作用力,构建组织影响因素评价与识别系统,捕捉影响核电站安全的主导因素,为有效的概率安全评价提供支持,以增强核电站运营的安全性,继而提升核电站的竞争力和发展空间。
　　 本研究的意义主要体现在三个方面：系统探究组织因素导致核电站事故的生成与传导机制,研究组织失误的衍生过程、运行路径以及屏障失效的原因；构建影响核电站安全的组织因素分析评价与辨识的理论模式和技术方法,为考察组织失效的表症、以及引起这一失效现象的主导因素和各因素之间的活动关系提供理论依据、技术方法和评价标准；通过调查和对所采集的极限事故样本研究,将组织因素与概率安全评价(PSA)相结合,对核电站现有社会-技术系统的组织行为以及监控管理活动进行评估与分析,并提出确保关键的组织因素不受影响的举措,以有利于提高核电站的安全绩效和经济效益。
　　 文章首先就相关的理论与文献进行了简要回顾与评述。在对WANO所提供的1993-2002年940份运行事件分析报告再分析的基础上,得出组织因素是造成人因事件的首要原因。然后在界定组织因素概念和进行组织因素分类基础上,着力论述影响核电站安全的各种组织因素的内涵及其对这些因素产生破坏力影响元素的分析。在数据收集过程中,本研究采取了多种方式确保所收集数据的可靠性和有效性,利用结构方程检验了组织战略、组织结构、组织管理因素与安全文化因素对核电站安全绩效的影响。并以此为基础,利用贝叶斯网络(BBN)建立模拟组织因素对人的可靠性影响的分析模型,很好地模拟组织因素、情境因素、个体因素之间的关系以及各因素之间的内部影响关系,并且,在给定变量证据的条件下,利用其因果推理和诊断推理原理能分别计算人的可靠性数值,以及能识别最有可能的引起人因失误的组织原因,为预防组织因素影响人因失误的发生提供决策支持。研究发现,“教育培训”、“操作规程”、“完成任务可用时间”、“工作组织”以及“人员配置”等组织因素对核电站安全的敏感性很强。因而,必须对其关键因素进行特别的关注与防范。文章就核电站的严重事故管理、规程、操纵员选拔和培训、主控室现场管理、安全文化建设等与核电站安全密切相关的组织因素方面提出改进的措施。文章最后讨论了本研究的局限性及以后的研究方向。

目录

文摘

英文文摘

论文说明:本文涉及的部分组织机构和相关术语缩写

第1章 导论

1.1 研究背景

1.1.1 电力供给缺口制约我国经济社会发展

1.1.2 发展核电是解决电力缺口的有效途径

1.1.3 核电站安全是核电发展中不容忽视的问题

1.2 问题的提出

1.2.1 关于三类危险源问题

1.2.2 三类危险源之间的关系

1.2.3 组织因素(第三类危险源)是核电站事故的主要元素

1.3 研究目的与意义

1.3.1 研究目的

1.3.2 研究意义

1.4 研究文献的简单回顾

1.4.1 以设备安全为对象的理论与方法

1.4.2 以人因为对象的理论与方法

1.4.3 以组织为对象的理论与方法

1.5 本文中关键概念界定

1.5.1 核电站安全

1.5.2 核电站事故、事件及事故分级

1.5.3 组织与组织因素

1.6 研究方法和技术路线

1.6.1 研究方法

1.6.2 技术路线

1.7 本研究探讨的问题、理论框架与内容安排

1.7.1 研究与探讨的问题

1.7.2 理论框架

1.7.3 结构与内容安排

1.8 本章小结

第2章 相关理论与文献综述

2.1 基于设备的核电站安全评价理论与技术

2.1.1 核电站安全评价的确定论理论

2.1.2 核电站安全分析的概率安全评价理论

2.2 基于人因的核电站安全评价理论与技术

2.2.1 人因与人误关系辩证

2.2.2 人因与人误的研究

2.2.3 人因可靠性研究

2.3 基于组织因素的核电站安全评价理论与技术

2.3.1 组织错误的理论

2.3.2 影响安全的组织因素研究

2.4 国内外研究简要评述

2.5 本章小结

第3章 核电站事故组织因素作用机理

3.1 组织因素对核电站事故的贡献

3.1.1 世界核电站事故中的组织因素贡献

3.1.2 大亚湾、岭澳核电站安全事件的组织因素贡献

3.2 核电站事故产生的因果机理

3.2.1 人因—人误与组织因素的关系

3.2.2 基于情境环境的核电站组织——人因事故因果模型

3.2.3 核电站事故组织因素作用机理一般模型

3.3 核电站事故组织因素作用的演化机理

3.3.1 核电站事故组织因素作用的纵向演化机理分析

3.3.2 核电站事故组织因素作用的其他演化过程分析

3.4 本章小结

第4章 影响核电站安全的组织因素分类与分析

4.1 影响核电站安全的组织因素定义

4.2 影响核电站安全的组织因素分类

4.2.1 基于演绎与归纳的组织因素分类

4.2.2 基于核电站安全的组织因素分类模型的构建

4.2.3 核电站安全组织因素分类模型

4.3 组织因素内涵及影响的定性分析

4.3.1 组织外部影响因素分析

4.3.2 组织过程影响因素分析

4.4 本章小结

第5章 影响核电站安全的组织因素的确定与识别

5.1 预试调查问卷的设计

5.2 最终调查表的确定

5.2.1 核电站安全组织因素测度项

5.2.2 核电站安全绩效的测度项

5.3 防止偏差的措施

5.4 调查问卷的收集

5.5 调查问卷分析

5.5.1 信度检验

5.5.2 效度检验

5.6 相关分析

5.7 关键因素分析

5.8 本章小结

第6章 影响操纵员可靠性的组织因素分析

6.1 模拟组织因素对人因可靠性的影响

6.1.1 贝叶斯网络

6.1.2 组织因素对操纵员可靠性影响分析

6.2 案例研究

6.2.1 SGTR事故

6.2.2 评估变量的先验和条件概率

6.2.3 进行贝叶斯推理和计算

6.3 本章小结

第7章 结论、对策与展望

7.1 主要结论

7.1.1 组织战略方面

7.1.2 组织结构方面

7.1.3 组织管理方面

7.1.4 安全文化方面

7.1.5 操纵员的应用方面

7.2 基于组织因素的核电站安全改进对策

7.2.1 强化核电站的严重事故管理

7.2.2 规程的改进

7.2.3 操纵员选拔和培训改进

7.2.4 主控室现场管理改进

7.2.5 安全文化建设的强化

7.3 论文的创新点

7.3.1 研究选题的创新

7.3.2 研究视角的创新

7.3.3 研究方法的创新

7.3.4 研究结论的创新

7.4 研究局限

7.4.1 修订有关量表

7.4.2 改善抽样方法

7.4.3 扩大研究对象

7.4.4 增加研究样本数

7.5 未来研究方向

7.5.1 研究阶段

7.5.2 研究方法

7.5.3 因素交互作用的影响

7.5.4 有关量表的科学化

7.6 本章小结

参考文献

附录1：半开放式问卷

附录2：预试调查问卷

附录3：正式调查问卷

附录4：异常情况下影响核电站操纵员可靠性的组织因素等调查问卷

附录5：组织因素等变量的先验和条件概率问卷调查表

致谢

攻读博士学位期间主要的研究成果