低中心静脉压应用于脊柱手术的安全性与有效性探讨

摘要

目的：观察低中心静脉压(Low central venous pressure，LCVP)对脊柱手术患者血流动力学、氧代谢和出血量的影响，分析并探讨LCVP应用于脊柱外科手术的安全性及有效性。
　　方法：36例择期行腰椎后路椎管减压植骨融合术的患者随机分为LCVP组（L组）和对照组（C组），每组18例。L组于手术开始后通过限制输液联合静脉输注硝酸甘油使中心静脉压(Central venouspressure，CVP)维持在2～4cmH2O，并维持动脉收缩压≥90mmHg或平均动脉压(Mean arterial pressure，MAP)≥60mmHg。植骨融合完成后迅速复容使CVP恢复到正常水平。C组患者术中正常补液，并始终将CVP维持在5～12cmH2O。术中两组均使用脉搏连续心排血量监测(Pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)监测，分别于麻醉诱导后仰卧位(T0)、降压前俯卧位(T1)、LCVP后30min(T2)、LCVP后60min(T3)、LCVP后90min(T4)和手术结束时(T5)这6个时间点记录并比较两组患者血流动力学指标和氧代谢指标的变化。记录各研究对象LCVP期间出血量、平均CVP和平均MAP并分析三者之间的关系。比较两组术毕总失血量和总输血量、血红蛋白(Hemoglobin，Hb)和血细胞比容(Hematocrit，Hct)及不同时间段输血比例。
　　结果：两组患者俯卧位(T1)的CVP均较仰卧位(T0)时明显升高(p＜0.05)。L组患者在LCVP期间(T2、T3、T4)的胸腔内血容量指数(Intrathoracic blood volume index，ITBVI)较C组及术前(T1)显著下降(p＜0.05），手术结束时(T5)恢复至术前(T1)水平(p＞0.05）。L组患者在LCVP期间(T2、T3、T4)的外周血管阻力指数(Systemic vascularresistance index，SVRI)显著高于C组(p＜0.05），而CVP明显下降(p＜0.05)。LCVP后90min(T4)时两组患者的心率(Heart rate，MR)、心指数(Cardiac index，CI)均较术前(T1)明显升高(p＜0.05）。两组组间及组内任一时间点血管外肺水指数(Extravascular lung water index，EVLWI)和肺血管通透性指数(Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI)的差异均无统计学意义(p＞0.05）。LCVP后期(T3、T4)两组患者的氧供指数(O2 transport index，DO2I)均较降压前(T1)逐渐下降(p＜0.05），而氧摄取率(Oxygen extraction rate，ERO2)逐渐升高(p＜0.05），氧耗指数(O2 consumption index，VO2I)和乳酸(Lactic acid，LAC)在各时间点基本保持不变(p＞0.05）。所有研究对象LCVP期间(T2、T3、T4)的失血量与平均CVP和平均MAP之间都呈正相关(分别为r=0.634和r=0.664)(p＜0.001)。两组术后Hb和Hct均低于术前(p＜0.05），且L组术毕Hb和Hct均低于C组(p＜0.05）。L组患者的总失血量和总输血量明显少于C组(p＜0.001)。L组患者T4-T5阶段输血比例明显大于C组(p＜0.05），其余阶段均明显低于C组(p＜0.01）。
　　结论：1、当CVP维持在2～4cmH2O范围内时，患者的ITBVI明显降低，但机体可以通过升高SVRI以维持MAP的相对稳定。快速复容期患者的EVLW和PVPI均未发生明显改变，说明复容期短时间内大量补液并未增加患者发生肺水肿的风险。
　　2、LCVP期间患者处于生理性氧供依赖关系，可以通过提高ERO2代偿DO2I的降低，保证VO2I和LAC不变，维持机体的氧供需平衡。
　　3、LCVP技术可以减少脊柱手术患者术中的出血量，并影响输血时机的选择，更大程度上减少血液制品的浪费。