城镇职工医疗保险监督管理中存在的问题及对策——以湘潭市为例

摘要

随着社会发展，老百姓生活水平进一步提高，同时对健康的关注也越来越高，加之医疗保险基金规模也越来越大，医疗保险构成了我国社会保障体系的重要组成部分。医疗保险基金的安全运行是广大参保职工享受医疗权利、维护社会稳定的重要保障。我国医疗保险制度经过多年发展，虽然取得了较大的成就，但是仍存在医保监督管理体系不完善，法律法规不健全，医保欺诈、过度医疗等医疗违规行为时有发生。
　　本文介绍了医疗保险相关概念、运作模式、监督管理模式，阐明了医疗保险监督管理管理的重要性。结合湘潭市医疗保险监督管理取得的经验，文中详细介绍了湘潭市医疗生育保险管理服务局通过日常稽核、专家病历评审、专项行动、社会监督及医保医师管理等医保监督管理“组合拳”，建立起了一个维护老百姓的健康、规范指定医疗机构医疗行为的多层次和全社会参与的医疗保险监督管理体系。
　　随着医疗保险制度的发展和完善，医保监督管理也取得了一些经验，但是仍有问题存在。本文重点分析了医保监督管理存在监督管理法律依据欠缺、监督管理人才短缺、医疗费过快增长、医保宣传不够及监督管理乏力等问题及产生的原因。通过剖析问题及原因提出了相应对策进一步完善医保监督管理。为切实提高我国医疗保险监督管理水平提供些许参考。

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第1章 绪 论

1.1 医疗保险监督管理研究背景及意义

1.2 国内外研究现状及趋势

1.3 研究内容

1.4 研究方法与创新点

第2章 城镇职工医疗保险监督管理及重要性

2.1 城镇职工医疗保险监督管理相关概念及模式

2.1.1 医疗保险

2.1.2 医疗保险监督管理

2.1.3 城镇职工医疗保险监督管理方式

2.2 城镇职工医疗保险基金监督管理的重要性

2.2.1 职工医疗保险监督管理对待遇支付和过度医疗的作用

2.2.2 职工医疗保险监督管理对保险制度运行的作用

2.2.3 职工医疗保险监督管理有效打击医疗违规行为

2.2.4 职工医疗保险监督管理引导参保者理性就医

第3章 城镇职工医疗保险监督管理现状及问题——以湘潭市为例

3.1 湘潭市城镇职工医疗保险监督管理实施现状

3.1.1 湘潭市城镇职工医疗保险监督管理背景

3.1.2 湘潭市职工医疗保险管理范围

3.1.3 湘潭市城镇职工医疗保险监督管理成效

3.2 湘潭市城镇职工医疗保险监督管理管理经验

3.2.1 监督管理人员不定期、不定点现场稽核

3.2.2 组织市内专家开展病历评审

3.2.3 经办机构组织专项行动

3.2.4 充分利用社会监督

3.2.5 医保医师管理实现医保违规精准监督管理

3.3 湘潭市城镇职工医疗保险监督管理工作存在的问题及原因

3.3.1 监督管理法律依据欠缺及产生原因

3.3.2 监督管理人才短缺及产生原因

3.3.3 医疗费用过快增长及产生原因

3.3.4 医保政策宣传不够，导致参保者对政策不了解

3.3.5 医疗保险监督管理乏力及原因

第4章 完善城镇职工医疗保险监督管理工作的对策

4.1 医保立法，让法律为医保健康发展保驾护航

4.2 医保人才，是医疗保险基金安全运行的基础

4.3 过度医疗，现阶段医保监督管理的防控重点

4.4 政策宣传，让更多的参保者参与医保监督管理

4.5 加大投入，保障医保基金平稳运行

结语

参考文献

致谢

攻读硕士学位期间发表的论文