三叉神经根临床解剖及电生理研究

摘要

第一部分乙状窦后入路三叉神经根临床解剖学观察
　　目的：
　　通过乙状窦后入路，显微镜下观察三叉神经根及其周围结构，识别感觉主根、运动根，指导微血管减压手术。
　　资料和方法：
　　收集广东省第二人民医院神经外科自2012年3月至2013年12月收治的行微血管减压的患者共220例,其中120例原发性三叉神经痛（TN）为实验组，100例原发性面肌痉挛（HFS）为对照组。通过乙状窦后入路进行手术，术中通过观察，将血管与三叉神经的关系分明显压迫型、接触型及无压迫型三类，将明显压迫型及接触型均称为有血管压迫。术中在显微镜下将三叉神经感觉主根分为8个区域：I为外侧区，II外上区，III中上区，IV内上区，V内侧区，VI内下区，VII中下区，VIII外下区（见图5）。探查并记录血管与三叉神经根的关系及类型，对比分析两组病人之间有无差别，统计责任血管压迫三叉神经的方位。然后，从两组病患中各选取20例，对三叉神经脑干角、三叉神经感觉主根及运动根进行详细观察及测量，对比两组病人三叉神经脑干角有无差别，同时得出感觉主根长、宽、厚度等详细数据，并记录运动根与感觉主根的位置关系。最后记录影响手术视野暴露的结构，桥前池、岩骨、岩上静脉。所有患者均行头部磁共振血管增强成像（MRA）检查，排除桥小脑角继发性病变，同时排除既往曾行伽马刀、三叉神经根选择性切断术等三叉神经手术的病患。
　　结果：
　　1、术中血管压迫三叉神经，三叉神经痛组血管压迫率（81.7％）明显高于面肌痉挛组血管压迫率（8%）。
　　2、三叉神经痛组有血管压迫的98例（81.7%），其中5例为2支动脉血管压迫，1例为3支动脉血管压迫，3例为动静脉联合压迫，单纯静脉压迫2例，总计记录责任血管108条。责任血管中，小脑上动脉为主要责任血管，有82例（75.9%），且以上方压迫多见；其次为小脑前下动脉，13例（12.0%），主要从下方推移压迫三叉神经；椎基底动脉压迫7例（6.5%），多从内侧压迫三叉神经根；岩静脉压迫4例（3.7%），多从三叉神经根的外侧压迫三叉神经。其他责任血管有桥动脉及其他细小分支动脉2例（1.9%）。
　　3、两组病患三叉神经脑干角没有差别，角度变化范围均为10-80°，且多数为30-50°。
　　4、两组病患三叉神经感觉主根的长度、宽度、厚度无差别，其长度为12.8±1.5 mm，宽度3.5±0.6mm，厚度2.7±0.3mm；
　　5、在术中可记录到独立的三叉神经运动根（或异行感觉根）根丝数目为3-14条，直径为0.3-1mm，自桥脑单独发出，发出点位于感觉主根内侧、内上方及内下方，与感觉主根伴行进入Meckel’s囊。运动根之根存在吻合，运动根与感觉根之间也存在吻合。
　　6、受解剖学及医学伦理学限制，对感觉主根无法分出第1、2、3支，也无法辨别异行感觉根与运动根。
　　结论：
　　1、血管压迫是三叉神经痛的病因之一；桥前池狭小、岩骨隆起制约对于三叉神经根及Meckel’s囊的观察。
　　2、根据运动根的形态、起源点、分布规律以及与感觉主根的关系，可以镜下准确识别三叉神经运动根，并加以保护。
　　第二部分三叉神经根电生理研究
　　目的：
　　通过电生理监测，辨别三叉神经感觉纤维、运动纤维、异行感觉根，研究三叉神经根有传导功能的纤维的分布规律。
　　资料和方法：
　　收集31例行乙状窦后入路微血管减压术的患者，其中18例为原发性三叉神经痛患者（实验组），13例为原发性面肌痉挛患者（对照组）。术中解剖分离三叉神经颅内段感觉主根、运动根(异行感觉根)；术中将感觉主根分为8个区域逐一给予0.2mA的电流刺激。其中I、II、VIII区为感觉主根的外侧，III、VII区为中部，IV、V、VI为内侧。在外周眶上孔、眶下孔、颏孔记录 V1、V2、V3的复合神经动作电位（CNAP），在咬肌和颞肌处记录复合肌肉动作电位（CMAP）；以刺激时出现复合神经动作电位（CNAP）的区域为感觉神经纤维，以刺激时出现复合肌肉动作电位（CMAP）的区域为运动神经纤维；对比两组患者，神经纤维分布有无差别；最后根据复合神经动作电位及复合肌肉动作电位出现的频率确定三叉神经根有传导功能的纤维（感觉纤维、运动纤维）的空间分布规律。
　　结果:
　　1.刺激三叉神经根，所有病例均可在外周眶上孔、眶下孔、颏孔处记录到稳定的复合神经动作电位，在咬肌和颞肌处记录到稳定的复合肌肉动作电位；
　　2.刺激感觉主根时，主要记录到的为复合神经动作电位；
　　3.刺激运动根或感觉主根内侧时，可以记录到咬肌和（或）颞肌的复合肌肉动作电位，同时伴有V1、V2、V3一支或多支的复合神经动作电位；但刺激运动根产生的复合肌肉动作电位波幅（60-90uV）高于刺激感觉主根内侧产生的复合肌肉动作电位波幅（30-60uV）；
　　4.刺激异行感觉根时，外周记录不到复合神经动作电位及复合肌肉动作电位，但并非所有的病例均可发现异行感觉根的存在。
　　结论:
　　1、运用复合神经动作电位和复合肌肉动作电位能帮助识别三叉神经的感觉主根、运动根及异行感觉根，避免运动根的损伤。
　　2、刺激运动根，电信号在半月节内可泛化至外周感觉神经根，结合临床病例观察推测，三叉神经运动纤维参与了三叉神经痛的发生与发展。

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前言

第一部分 乙状窦后入路三叉神经根临床解剖学观察

一、资料与方法

（一）临床资料

（二）手术

二、结果

1、血管与三叉神经关系的统计

2.三叉神经痛病例组责任血管及其对三叉神经压迫方式的统计

3.分别从两组病患中选取 20 例，对三叉神经脑干角、三叉神经感觉主根及三叉神经运动根进行观测。

三、讨论

1.三叉神经痛的病因

2.责任血管的判定及与三叉神经根的关系

3.乙状窦后入路视野暴露的制约因素分析及处理

4.三叉神经根临床解剖的分析

四、结论

第一部分附图

第二部分三叉神经根电生理研究

一、资料与方法

1.临床资料

2.手术方法

3.电生理监测

4.统计方法

三叉神经根刺激知情同意书

二、结果

1.刺激三叉神经后，记录到的CMAP及CNAP图形

2.刺激感觉主根时的信号结果

3.刺激运动根时的信号结果

4.再对这2组共31例病人的感觉主根上运动纤维与感觉纤维分布的关系进行统计学分析，

三、讨论

1.CMAP及CNAP监测的原理及可行性分析

2.三叉神经根有传导功能纤维的分布及TN病因的探讨

四、结论

第二部分附图

参考文献

附录

病例报道:

英文缩略词索引

综述

成果目录

致谢