新生儿视听功能同步监测机制及功能整合的同步诱发电位研究

摘要

本研究通过视听同步诱发电位技术，研究了人体视觉和听觉功能整合效应的某些神经生物学特性。同时，超越新生儿听力筛查，进行以婴幼儿听力科学为基础的、多学科交融的研究，提出“实施新生儿视听功能同步筛查”这一新的公共卫生项目，并探索婴幼儿听力损失随年龄增长而出现的动态波动状况及山东省新生儿听力损失高危因素。使我国新生儿听力筛查和眼病筛查有机结合，相互交融，更加健康有序地向前发展。
　　 第一部分
　　 目的：应用视听同步诱发电位技术探索正常成年人及婴幼儿视听神经功能整合的电生理特性。
　　 方法：应用视听同步诱发电位技术和常规听性脑干反应技术，对正常成人10名及年龄3月至4月龄正常婴儿14名检测，确定同步程序ABR正常值及其与常规程序ABR的差异后，检测同步程序中(1)闪光刺激信号施加前后，ABR变化特点；(2)不同强度声刺激信号下视觉诱发电位变化特点。
　　 结果：(1)同步程序与常规程序ABR比较，虽然潜伏期不同，仍具有其独自的稳定特性：同步程序ABR各波潜伏期比常规程序ABR延长，但波间期无改变；且此种特性并不受是否加用FVEP的影响。(2)应用视听同步诱发电位程序，在较强声刺激信号条件下同时给予光刺激信号，ABR各波潜伏期和波间期的参量变化显示其Ⅲ-Ⅴ波间期有显著性差异；而在声刺激信号50 dB nHL以下，则不能引起潜伏期的显著性变化。(3)听觉刺激对闪频视觉诱发电位的影响：测试结果表明，不同强度的声刺激对FVEP的N1、P1、和N2波潜伏期，N1-P1和P1-N2峰值均未产生显著性作用。采用高、中、低三种不同声刺激强度均不能改变VEP的各波潜伏期及波幅。
　　 结论：视觉诱发电位参数的稳定性显示出视觉诱发电位耦合电场的稳定性。然而，听性脑干反应在同步程序不同声刺激条件下，其反应参量却表现出规律性的变化。这一结果提示在视听信号整合输入过程中，视听信号进入大脑是有序性：存在视觉信号对听觉信号的时间指导性，以期达到信息内环境的稳定性。
　　 第二部分
　　 目的：探索新生儿听力、眼病同步筛查的可行性和临床模式；了解新生儿听力下降及新生儿眼病的发病情况。
　　 方法：在母婴同室应用瞬态诱发耳声发射，在NICU采用两阶段筛查技术进行新生儿听力筛查，即应用TEOAE和自动听性脑干诱发电位测试两种筛查技术进行筛查；同步进行新生儿眼病筛查。听力复筛与部分眼病复筛同步进行。听力复筛未通过者，生后3个月进入诊断程序：①听力学评估：声导抗、ABR、40 Hz听性相关电位、行为测听；②医学评估，影像学评估,并进行跟踪随访和定期的听力学评估、眼科学评估；视力筛查疑似病例及时转诊到专业眼科进一步确诊。正常新生儿进行眼部筛查性检查；NICU新生儿于出院前进行眼部筛查性检查与诊断性检查，眼部筛查评估疑似病例及时转诊到专业眼科进一步确诊。
　　 结果：自2002年10月1日至2005年4月30日在济南市妇幼保健院共出生16800例新生儿，对其中的15398例新生儿进行了新生儿听力、眼病同步筛查，结果显示，新生儿听力损失在同步筛查儿中的发病率：双耳3.11‰，单耳2.27‰；有4例单耳或双耳先天性感音神经性聋伴发眼病：1例极重度感音神经性聋、听神经病伴双眼先天性完全性白内障，1例轻度感音神经性聋)伴发左眼永存瞳孔膜，1例轻度感音神经性聋伴双眼底静脉扩张，1例右耳轻度感音神经性聋伴双眼永存玻璃体动脉。在15398例统计取样的新生儿中，共检出先天性眼病和眼部体征12种1266例。
　　 结论：新生儿视听同步筛查应是儿童眼病/视力、听力同步监测的第一步，听力评估和眼部监测应在新生儿期就开始并持续在每一个儿童保健时期，评估手段应要与发育年龄相适宜。
　　 第三部分
　　 目的：探索新生儿眼病筛查的临床策略、了解新生儿眼病的发病情况。
　　 方法：对母婴同室新生儿在生后2-7天进行筛查性评估，异常者进行诊断性检查；新生儿重症监护病房新生儿于生后5-14天进行筛查，并和高危因素新生儿实行眼部全面的筛查性和诊断性检查。对疑似病例及时转诊到专业眼科进一步确诊。
　　 结果：15398例新生儿中，检出新生儿眼病12种，共1266例，检出率为82.22‰；其中先天性眼病7种，809例：包括先天性上睑下垂，先天性角膜浑浊，瞳孔残膜,先天性白内障15例，玻璃体动脉残存，先天性鼻泪管闭锁，泪腺脱垂；后天获得性眼病5种，457例：包括新生儿结膜炎，玻璃体出血，视网膜出血，新生儿泪囊炎,在27例1500克以下的未成熟儿中检出3例早产儿视网膜病变。正常新生儿14306例中，检出先天性眼病7种717例，检出率为50.12‰,后天获得性眼病4种417例。NICU组1092例新生儿中，检出先天性眼病5种92例，检出率为84.25‰,后天获得性眼病5种40例。NICU组先天性眼病与后天获得性眼病的检出率均高于正常新生儿组。NICU组检出率高于正常新生儿组的眼病为：先天性白内障、永存玻璃体动脉和视网膜出血，低于正常新生儿组的为瞳孔残膜；
　　 结论：新生儿的视力障碍并不少见，除ROP病例均发生在NICU组外，NICU病例还是先天性白内障、玻璃体动脉残存、视网膜出血的高发人群。早期干预对预防和治疗先天性白内障,早产儿视网膜病变等新生儿眼病是极其重要的。新生儿眼病筛查在眼病监测和防治中不仅是可行的而且是有效的。
　　 第四部分
　　 目的：探索新生儿听力损失随年龄、疾病转归后的波动情况，为降低听力损失的整体患病率和减缓其发展进程提供依据。
　　 方法：新生儿听力筛查未“通过”的于3月龄常规进行声导抗、耳声发射、听性脑干诱发反应、40 Hz听性相关电位、行为测听，作出听力学诊断、医学评估并制定干预方案；对初诊异常和/或具有高危因素病例，约定每3月一次的听力学和医学复评估。
　　 结果：通过对110例新生儿听力损失病例6月-48月长期门诊随访及多次的听力学再评估发现，新生儿听力损失程度尽管存在好转和加重两种趋势，但仍以无变化为主，听力损失程度改善率高于加重发生率。婴幼儿轻度和中度听力损失是较容易发生听力损失程度变化的病例，轻度、中度、重度和极重度组中，分别有 79.2[％]、72.7[％]、53.3[％]、3.6[％]的病例听力程度发生了改变；传导性及感音神经性听力损失中分别有78.4[％]、39.0[％]的病例发生了改变，传导性听力损失病例的损失程度变化发生率是感音神经性听力损失的2倍。单耳及双耳听力损失中分别有55.5[％]、64.6[％]的病例发生了改变，单耳及双耳病例的听力损失程度波动发生率差异无显著性。ABR听力阈值减少的64耳中，6.3[％]，28.1[％]，65.6[％]的病例分别减少30，20，10 dB nHL，79.7[％]耳与中耳功能改善有关；听力损失加重28耳中，75[％]，21.4[％]，3.6[％]的病例分别增大10，20，40 dB nHL，50[％]与中耳功能变化有关。
　　 结论：婴幼儿听力损失波动在临床并不少见的，并且存在可复性和渐进性两种变化趋势，中耳功能和新生儿疾病与婴幼儿听力损失程度波动关系密切；无论是单耳或者双耳听力损失，轻度、中度听力损失皆是处于向两极转变的交界状态，也是患进行性(双和单耳)听力损失的危险状态，要加强动态监测与防治。
　　 第五部分
　　 目的：探讨单、双侧新生儿听力损失高危因素，为预防新生儿听力损失的发生和减缓其发展进程提供依据。
　　 方法：选定山东省7市地的7个筛查中心进行多中心研究，对所有新生儿听力筛查未通过病例转诊至济南市新生儿听力筛查诊断康复中心，对确诊病例进行基本特征的统计描述，采用1:1配对病例对照研究方法，进行单因素及多元条件Logistic逐步回归分析与新生儿单、双耳听力损失有关的高危因素。选择331例完全符合配比要求的病例为研究对象。
　　 结果：1、新生儿双耳听力损失病例：单因素分析，发现与新生儿听力损失有关的高危因素有11个：父亲年龄、父亲文化程度、母亲文化程度、产次、出生体重、孕周、颅面畸形、NICU监护史、新生儿疾病、耳病家族史、先天性听力损失家族史；条件Logistic回归分析显示新生儿双耳听力损失有4个独立危险因素：产次、新生儿疾病、先天性听力损失家族史、出生体重；前3个为促进因素，后1个为保护因素。2、新生儿单耳听力损失：单因素分析，发现与新生儿单耳听力损失有关的高危因素有8个：父亲职业、母亲文化程度、母亲职业、产次、颅面畸形、NICU监护史、新生儿疾病、耳病家族史；条件Logistic回归分析显示单耳新生儿听力损失有2个独立危险因素：产次、耳病家族史产次，皆为促进因素。
　　 结论：经过山东省多中心新生儿听力损失的病例对照研究，产次、新生儿疾病、先天性听力损失家族史是双耳新生儿听力损失的促进因素，出生体重的增加是保护因素；产次和耳病家族史是单耳新生儿听力损失的促进因素，应对其采取适当干预措施。
　　 研究特点和创新之处：
　　 本研究超越新生儿听力筛查，基于临床工作的背景和实验技术的可行性，进行以婴幼儿听力科学为基础的，实现多学科交叉的新生儿/婴幼儿视听功能同步监测及视听功能整合的研究。
　　 本文在国际上率先提出“实施新生儿视听功能同步筛查”这一新的公共卫生项目；它为“聋儿和听力损失儿童眼部障碍”的学术分支及“听力科学和视觉科学/听觉-视觉缺失”的临床研究带来较大的发展空间和机遇。该模式的研究国内外还未见报道，新生儿眼病听力同步筛查模式具有广泛的学术内涵和潜在的市场需求；一旦推广普及，将为全社会带来巨大社会效益和经济效益。