我国农村地区跨级住院服务整合评价与机制研究

摘要

【目的】
　　本研究以乡县跨级住院服务为切入点，了解当前我国农村乡县跨级住院及两级服务整合的现状，追溯当前跨级住院服务不整合的原因，探索乡县跨级住院服务整合的相关机制，并结合已有的发现及国内外整合经验，拟提出我国县域跨级住院服务整合的管理策略，推动农村地区乡县跨级住院服务整合的管理模型的建立。
　　【方法】
　　首先，研究基于文献研究，明确了跨级住院服务整合的内涵。然后从实证的角度，调研了我国东中西7个样本县区，描述当前县域跨级住院的水平、再入院形式等特征。随后，根据筛选出的数据库，锁定呼吸系统3个目标病种以及脑血管系统2个目标病种抽调乡县两级住院病历630套，基于县级专家以及信息提取工具对两级病历的衔接开展评价，了解跨级住院服务的整合程度。
　　【结果】
　　跨级住院服务的整合度是指跨级住院患者在两级医疗机构住院过程中，两级服务衔接部分的契合程度，即患者两级住院服务的“综合质量”。跨级住院服务的包括临床整合度、利用整合度，以及可优化整合度3个整合度。
　　7个县区2012年全年30天内再入院发生率为7.65％，乡县跨级住院占再入院的12.6%，不足整个住院总量2%。跨级住院70%左右发生在2周内，一天内再入院的比重达到了30%左右，在地域分布上，越是靠近省道国道的乡镇跨级比重越高。
　　首诊在乡二次医院选择影响因素分析发现，40-59岁年龄组、住院时间间隔1周内的患者、患泌尿系统与妇产类疾病的患者更易选择乡县跨级住院。
　　630名乡县跨级住院患者转诊入院概率近60%，38.7%为询诊患者；前期未治愈的患者比重达80.8%；住院时间间隔平均为5.49天，其中当天转院的比重为44.1%。同时，近50%的乡镇治疗没有完成治疗即转院。患者县级住院时仅有73.1%的患者会向县级医生反映其前次就诊经历，其中只有68.2%的患者信息是有用的。
　　600份目标疾病病历评判得出，两级治疗思路的一致性达到了71.3%，乡镇卫生院中仅23.7%的治疗是有效的，跨级住院患者存在乡镇卫生院误诊或延误治疗的风险。专家认为在全部了解乡镇治疗信息的基础上，接近40%的乡级病历有助于优化县级的诊疗方案，住院间隔越久乡镇病历利用效能越低。5县两病一周内转院的患者中69.5%的患者又在县级医院再次做了X光（CT）/心电图检查，而这些检查多数是可以节省的。
　　对呼吸系统跨级住院患者县级住院与患者本人单次县级住院情况匹配比较发现，乡县跨级住院中的县级住院费用水平与单次住院的费用水平一致，并未有明显降低。
　　【结论】
　　整合度的评价是基于两级衔接部分服务的经济性、有效性以及连续性三方面综合评价的结果，是一个导向评价指标。
　　当前跨级住院服务的整合状态几乎处于“0”整合状态，主要表现为跨级结构不合理、跨级有效信息传递不畅、县级医生乡镇信息考量不足。从结果上看为跨级住院县级费用与单次住院水平无差异。
　　跨级住院的实现主要有2个关键结点，一个是住院首诊选择，一个是乡镇住院后期的再诊机构及时机选择。跨级住院的服务整合主要取决于乡镇卫生院的诊疗、患者再诊衔接、县级医生前次就诊经历的采集，以及县级医生对患者前次就诊信息的考量4个因素。
　　跨级住院服务不整合主要在于3个方面，制度上各方对跨级住院的关注不足、患者病例信息传递困难，以及县级医生乡镇信息的利用程度不高。
　　政策的制定决定了在跨级住院服务整合的导向，医生主要从自身的服务能力以及两级的合作上来促进服务整合，新农合是供需双方行为转变的重要推动力，患者个人主要在就医选择上影响服务整合。
　　当前的整合改革从根本上缺乏整合服务的理念，更关注与如何提高单机构的服务效率，并未建立起基于患者视角的，考虑患者医疗服务连续性、经济性以及协调性的服务理念。
　　整合管理模型的需要关注保障机制与约束机制，同时要正视改革所带来的机会成本与改革成本。县域跨级住院服务整合应基于以下4个基础原则：目标明确是关键、利益推动是中心、信息支撑是基础、部门协作是保证。
　　【创新与不足】
　　本研究共有两点创新。在理论层面上，跨级住院的研究进一步完善了农村服务体系的理论框架，细化了当前患者就诊流向的理论框架，对于促进农村居民的就诊流向及就诊选择的研究有重要影响。在研究方法上，本研究以传统的横断面调查为主要研究思路，但研究在保证数据的有效性与针对性上创新性的使用了6种处理技术：Microsoft Office Excel2010编程技术、基于系统疾病的诊断相关分组再编码技术、自体条件匹配技术、Google地图检索技术、ArcGIS10.0技术、跟踪调查技术。
　　研究中主要有以下三点不足：未能反映出我国不同地区的跨级住院的地区差异；由于不同研究主题的研究对象有调整导致在结果间的传导上存在误差风险；定性资料的分析深度不够。

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中文摘要

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1 绪论

1.1研究背景和意义

1.2国内外研究现状

2 研究设计与主要方法

2.1 研究的目标与主要内容

2.2研究假设及主体思路

2.3研究方法

2.4技术路线图

2.5研究中应用的关键技术

3 跨级住院服务整合评价理论构建

3.1跨级住院服务整合度的内涵

3.2跨级住院服务利用整合度的评价框架

3.3跨级住院服务利用整合度的评价操作

3.4跨级住院服务整合程度评判

3.5跨级住院服务整合度的评判思路调整

4 样本地区再入院的实证研究

4.1样本点的选择与调查结果

4.2调查县区的基本情况

4.3再入院的特征分析

4.4首诊在乡再入院选择影响因素分析

5 跨级住院患者两级服务整合评价的实证研究

5.1病例抽样的基本情况

5.2乡县两级机构住院诊疗情况比较

5.3跨级住院患者的特征分布

5.4跨级住院患者两级就诊服务整合评价

5.5跨级服务的客观信息分析

5.6跨级住院的必要性分析

5.7跨级住院患者乡镇住院认知情况分析

5.8跨级住院患者费用比较分析

6 农村地区乡县跨级住院服务整合现状分析

6.1跨级住院服务的理论认识

6.2我国农村地区当前跨级住院整合的现状

6.3跨级住院服务不整合的归因分析

7 我国农村地区跨级住院服务整合的机制及策略

7.1供需政保参与方对跨级住院服务整合的影响

7.2跨级住院整合的管理模型构建理念

7.3我国农村地区跨级住院服务整合改革措施的选择

8 研究总结与展望

8.1研究的创新与不足

8.2研究展望

参考文献

致谢

综述:国际农村地区医疗服务纵向整合研究进展

附件1 攻读学位期间发表论文目录

附件2 跨级住院服务整合研究调查工具